DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Debido a que Treponema pallidum no se puede cultivar in vitro, el diagnóstico de la sífilis depende de la demostración directa de treponemas en las muestras clínicas por microscopía o PCR y/o de la reactividad de pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas, siendo las pruebas serológicas las más utilizadas para el diagnóstico en todas las etapas de la enfermedad.
Microscopía. Treponema pallidum es demasiado delgado para ser observado por microscopía óptica, por lo que la técnica de campo oscuro y fluorescencia son las utilizada para evidenciar la presencia de la bacteria en las muestras. La microscopía de campo oscuro es un método rápido y sencillo para detectar espiroquetas móviles en muestras clínicas frescas provenientes de lesiones húmedas y exudativas de sífilis primaria, secundaria y congénita donde las concentraciones de treponemas son más elevadas. La técnica requiere de una concentración mínima de 104 a 105 espiroquetas /ml por lo que su observación y análsis es realizada por expertos. La microscopía de fluorescencia directa utiliza anticuerpos policlonales o monoclonales marcados con fluorescencia que reconocen a T. pallidum en una muestra previamente fijada. Es igual de sensible que la técnica de campo oscuro pero más específica, su desventaja incluye la necesidad técnica tanto del equipo y los reactivos de fluorescencia.
Pruebas moleculares.- Se ha desarrollado una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que ayuda a una detección ultrasensible de T. pallidum en úlceras primarias y lesiones exudativas, detectando espiroquetas en muestras negativas por microscopía de campo oscuro. También se ha probado su eficacia en el análisis del LCR en la sífilis precoz sin síntomas neurológicos. Su uso es límitado y no se ha estandarizado para su uso comercial.
Pruebas serológicas inespecíficas (No treponémicas): La VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la RPR (Reagina Plasmática Rápida) son las pruebas diagnósticas más utilizadas. Se denominan no treponémicas porque detectan anticuerpos antilípidos utilizando como antígeno una mezcla estandarizada de cardiolipina (extraída de corazón de res) en una reacción de floculación o aglutinación observada sobre una laminilla o tarjeta. Se utilizan como pruebas de cribado cuya positividad tiene que ser confirmada mediante una prueba específica (treponémica). Además de carecer de sensibilidad en la sífilis primaria y tardía, los anticuerpos no treponémicos se pueden identificar en situaciones no relacionadas con la sífilis, dando lugar a un resultado falsos positivo. La prueba VDRL mantiene utilidad para el diagnóstico de neurosífilis a partir del LCR, mientras que la RPR se utiliza rutinariamente en laboratorio clínico y banco de sangre. Adicionalmente sirve como evaluación de la eficacia en el tratamiento de la sífilis primaria y secundaria ya que se negativizan antes que las pruebas específicas.
Pruebas serológicas específicas (Treponémicas): Las pruebas identifican anticuerpos IgG e IgM contra antígenos de Treponema aumentando su sensibilidad para todas las fases de la sífilis, sin embargo no son capacez de discriminar entre la infección activa de la inactiva. Actualmente las más utilizadas son la prueba de aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TP-PA) y los ensayos inmunoenzimáticos (EIA) debido a la facilidad de cuantificación de los titulos y su capacidad de automatización. Las pruebas treponémicas tradicionales como la FAT-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes) y la MHA-TP (microhemaglutinación para T. pallidum) se utilizan cada vez menos para el diagnóstico. Las pruebas treponémicas deben realizarse cuando haya sospecha de sífilis primaria ya que son más sensibles que las no treponémicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la sífilis primaria debe hacerse principalmente con las infecciones por virus del herpes simple, con el cancroide y con las lesiones genitales traumáticas sobreinfectadas. Diferenciar la sífilis secundaria de las enfermedades exantemáticas como varicela, sarampion, psoriasis y pitiriasis rosada. Los gomas de otras causas infecciosas y no infecciosas de granulomas (tuberculosis, infecciones fúngicas profundas y sarcoidosis) y de las neoplasias. La sífilis congénita con las asociadas al perfil TORCH.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección para el tratamiento de la sífilis en todas las etapas y tipos de infección.
Para las etapas tempranas de la sífilis (primaria, secundaria y latente temprana) se administran 2.4 millones de U de penicilina G benzatínica en dosis única y para las etapas tardías (latente tardía, gomas, neurosífilis) una dosis semanal por tres semanas. Para pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda doxiciclina, azitromicina o eritromicina como tratamiento alternativo. La penicilina es el único tratamiento efectivo en la neurosífilis y en la mujer gestante por lo que se deberá desensibilizar al paciente para su uso. En sífilis congénita penicilina G sódica 50 000U / Kg / dosis i.v. cada 12 hrs / 7 días más 8 hrs / 7 días para completar 14 días en menores de 4 semanas. Para mayores de 4 semanas el mismo tratamiento cada 6 horas por 14 días.
Durante las primeras horas del tratamiento con penicilina se debe estar atentó a la reacción de Jarisch-Herxheimer (aparición aguda de fiebre acompañada de cefalea, mialgias, vasodilatación que produce rubefacción e hipotensión leve) desarrollada como consecuencia de la producción masiva de citocinas inducida por la liberación repentina de lipoproteinas de la estructura de las espiroquetas. Observada principalmente durante el tratamiento de la sífilis secundaria cuando hay una gran cantidad de treponemas diseminados en el organismo, se debe tener especial atención de esta reacción en una mujer gestante.
En todos los casos la respuesta al tratamiento se debe monitorear con la disminución en los titulos de anticuerpos.
