Introducción.
Concepto: El micetoma es una infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fístulas a través de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen exógeno y pueden ser hongos filamentosos (eumicetoma) o bacterias del Orden Actinomicetales (actinomicetoma).

Historia.
La primera descripción se realizó en India, en el Atharva-Veda, un texto religioso escrito entre los años 2 000 y 1 000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada ‘padavalmika’ (pie hormiguero). Carter, en 1860, publicó observaciones acerca de esta patología estableciendo su carácter infeccioso, describiendo los «granos negros» y los «granos pálidos», aunque erróneamente pensó que unos eran resultado de la degeneración de otros. El trabajo de Carter fue publicado en 1874 en forma monográfica bajo el título “On micetoma or the fungus disease of India” con descripción de los aspectos clínicos y etiológicos e ilustraciones del hongo conocido como Madurella mycetomatis.

En México, la primera publicación del tema fue realizada por Cicero en 1911; quien realizó una revisión sobre los reportes en la literatura, describe cinco casos de su casuística personal y cuatro casos de diferentes hospitales de México. 
En la década de los cincuenta del siglo pasado, González-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la enfermedad; éstas comprendieron estudios inmunológicos en pacientes con actinomicetoma, evolución clínica y tratamiento. 
El Dr. Fernando Latapí en 1946, utilizó por primera vez la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del actinomicetoma, medicamento que aún es una de las bases terapéuticas. Actualmente, otros investigadores como Lavalle P, Ortíz-Ortíz L, Welsh O, López-Martínez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, Padilla-Desgarennes MC, entre otros, continúan aportando conocimientos sobre diferentes aspectos de la infección.

Distribución geográfica.
Las casuísticas más numerosas provienen de países situados entre los Trópicos de Cáncer y de Capricornio, entre las latitudes 15° S y 30° N; es importante hacer notar que estas regiones tienen además escaso desarrollo socioeconómico lo que favorece en gran medida su frecuencia. Aunque en la India la infección es frecuente, el mayor número de casos se presenta en algunos países del Continente Africano, y es particularmente grave como ocurre en Sudán, donde Abbott refiere que sólo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios. 
Mariat (1963), realizó la primera casuística mundial; de 854 casos recopilados, hizo notar que México es el país de América que registra el mayor número, siendo Nocardia brasiliensis el agente aislado con mayor frecuencia; otros países con prevalencia elevada fueron India, Pakistán e Indonesia. 
Recientemente se publicó el trabajo titulado Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis, donde se hace un análisis del problema de salud que representa el micetoma en el mundo. El número de casos registrados en esa publicación, cercano a los 9 000, además de la distribución geográfica donde se observa que México tiene una elevada frecuencia de casos, hace hincapié en la importancia de la patología en las edades productivas del hombre (Figura 2 y 3).

Figura 3. Distribuciónde casos globales de micetoma por grupo de edad. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(11): e2550. doi:10.1371/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

En México, López-Martínez et al., han publicado varias casuísticas nacionales basados en los datos de los principales centros dermato-micológicos del país; en 2013, recopilaron 3993 casos, y de ellos 96.52% fueron actinomicetomas. Del total de casos 75.6 % correspondieron a pacientes masculinos. Los estados con Los estados con mayores fueron: Jalisco, Morelos, Nuevo León, Guerrero, Veracruz y Michoacán. (Figura 4).

Ocupación y edad.
La mayoría de los pacientes realiza labores de tipo agrícola. Lavalle identifica a 66 campesinos en una serie de 107 pacientes. López-Martínez et al., refieren una frecuencia similar en la casuística de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecánico, etcétera.
Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayoría de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 años de edad. Lavalle (1966) revisó las características de 119 pacientes, y encontró que 76 % de los pacientes tenía entre 16 y 45 años. López-Martínez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77 % tenía entre 16 y 50 años (Cuadro 1).

Cuadro 1. Grupos de edad y género de pacientes con micetoma en México. Modificado de Méndez-Tovar LJ. Estudio de factores patogénicos y epidemiológicos del micetoma en México. Tesis de Maestría en Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina, UNAM. 1988.

Mecanismo de infección.
El micetoma se adquiere por inoculación traumática de los agentes etiológicos a través de la piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cutáneas con espinas; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado contenía espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En México existe gran número de cactáceas que probablemente tengan importancia en la transmisión de la enfermedad.

Fisiopatogenia.
De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente un inóculo con la concentración adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ruíz et al., los autores sugieren, al igual que lo hizo años antes el Dr. González-Ochoa, que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentración provocan una sensibilización del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 5).

Figura 7. Eumicetoma causado por Madurella mycetomatis localizado en cuello. Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Agentes etiológicos.
De acuerdo a la última casuística nacional, en México, la mayoría de casos son causados por Nocardia brasiliensis (65.58%); ocupa el segundo lugar Actinomadura madurae, el cuál mostró una frecuencia ligeramente mayor en mujeres y era muy frecuente en el estado de Guanajuato (Lavalle et al. 2000). En la última casuística nacional se registraron 301 casos por A. madurae y de ellos, 166 se presentaron en pacientes del género femenino.

Cuadro 3. Distribución geográfica de casos de micetoma en México. De: López Martínez R, et al. Actualización de la epidemiología del micetoma en México. Revisión de 3,933 casos. Gaceta Médica de México. 2013;149:586-592.

b) Hongos causantes de micetoma.
Los agentes son muy numerosos. McGinnis (1996) recopiló 31 especies que habían sido documentadas como agentes etiológicos de eumicetoma, y este número aumenta día con día. En el mundo, Madurella mycetomatis y M. grisea (hongos dematiáceos) son los agentes más frecuentes, pero otras especies como Scedosporium apiospermum, Aspergillus sp. o Fusarium sp. (hongos de filamento hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos autores.
Los hongos dematiáceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los de filamento hialino forman granos blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxonómico, los agentes de eumicetoma, se ubican en la Subdivisión Ascomycotina (hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de estructuras conocidas como ascas) y están distribuidos en tres clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.
Aunque se han hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de eumicetoma utilizando la detección de enzimas mediante diversas pruebas bioquímicas enzimáticas, actualmente la clasificación taxonómica se basa principalmente en las características macro y microscópica de los cultivos y en estudios moleculares, de la misma manera que ocurre con los agentes de actinomicetoma, lo que ha permitido identificar nuevos hongos causantes de esta enfermedad. (Cuadro 4).

Cuadro 5. Agentes etiológicos de eumicetoma reportados en México. De: López Martínez R, et al. Actualización de la epidemiología del micetoma en México. Revisión de 3,933 casos. Gaceta Médica de México. 2013; 149:586-592.

Diagnóstico.
Actualmente, en medicina existen técnicas muy complejas para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas; sin embargo, en el caso de micetoma, la mayoría de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples.
– Examen directo.
La observación del material purulento que drena a través de las fístulas abiertas espontánea o artificialmente con un bisturí, permite observar los granos macroscópicos en los eumicetomas y, al examen microscópico, en la mayoría de los actinomicetomas. Las características morfológicas de los granos entre las que se encuentran el tamaño, forma, diámetro de los filamentos o pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de flecos, son auxiliares muy útiles para establecer la etiología. El estudio de estas características nos permite tener una orientación muy clara sobre la etiología fúngica o bacteriana del micetoma (Figura 8).

Figura 8. d) Grano de M. grisea (400 X) con los filamentos micóticos que lo constituyen. Imágenes: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Grano de Streptomyces somaliensis. Imágenes: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

Radiología
Los estudios radiológicos no permiten establecer el diagnóstico preciso de esta patología, sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afección ósea, permiten evaluar la respuesta terapéutica y emitir un pronóstico. En los casos en cuales se considere realizar un procedimiento quirúrgico como parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudan a decidir la magnitud de la amputación. En otras ocasiones, estudios como la tomografía muestran la extensión del daño, particularmente en localizaciones que ponen en peligro la vida del paciente. (Figura 11).

Figura 11. Paciente con actinomicetoma por Actinomadura pelletieri en quien la tomografía muestra lesión pulmonar y de cuerpos vertebrales. Imágenes: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Cuadro 6. Fármacos empleados en el tratamiento del actinomicetoma. En: Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH. Mycetoma Medical Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana debería ser una práctica habitual en todas las cepas aisladas de casos de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos basados únicamente en la experiencia clínica. Estos esquemas de tratamiento cuasi empíricos, generalmente mejoran el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curación. Entre los antibióticos utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina, estreptomicina o los antifímicos como la isoniazida.

Eumicetoma
Este tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen drogas altamente específicas. Durante muchos años la medida terapéutica empleada con mayor frecuencia fue la amputación de la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con griseofulvina sin obtener curación; con base en estudios de sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de micetomas causados por M. grisea y M. mycetomatis. En opinión de algunos investigadores, la fibrosis característica que rodea los granos de los agentes etiológicos, impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curación y, en consecuencia, el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos azólicos proporcionó nuevas alternativas para el manejo de esta patología, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a cirugía; esta última alternativa mejoró el pronóstico de manera substancial. En la última década, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por día, reportándose algunos casos de curación y otros con mejoría. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan que en casos de eumicetoma de corta evolución la cirugía acompañada de tratamiento antimicótico es la única posibilidad de curación definitiva. Los compuestos azólicos de última generación como voriconazol, ravuconazol, pozaconazol solos o combinados con antimicóticos de los grupos de las equinocandinas o las alilaminas han mostrado buenos resultados en algunos casos. Al igual que ocurre con los tratamientos antibacterianos, el costo elevado de estos antimicóticos hace difícil que todos los pacientes reciban los nuevos tratamientos.
En casos de eumicetoma, muchas veces, amputaciones parciales o totales de las áreas afectadas forman parte del tratamiento y está bien establecida su utilidad, sin embargo en los casos de actinomicetomas la cirugía está contra indicada, la experiencia de múltiples casos muestra que en muchas ocasiones lo único que se logra es la diseminación.
La realización de estudios de sensibilidad a los aislados de todos los casos de micetoma (actinomicetoma y eumicetoma) deberían ser una regla, sin embargo, en gran número de casos, no se logra aislar al agente etiológico, en otras ocasiones los antibiogramas no se realizan porque se carece del material o del conocimiento para realizarlos, lo que obliga al médico a prescribir tratamientos empíricos que incrementan los casos de falla terapéutica.
Desde los primeros estudios inmunológicos relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes presentan inmunosupresión inespecífica severa, y no responden al tratamiento médico aun cuando se les administren los antibióticos adecuados. En estos casos puede ser de mucha utilidad asociar un esquema terapéutico inmunomodulador, como se demostró en un caso de actinomicetoma abdominal de larga evolución en el que además de cefotaxima y amikacina se administró antígeno bacteriano y levamisol, lográndose la curación en dos meses. Recientemente otros autores han reportado la utilidad de otros inmunomoduladores como la dietilcarbamazina y la ivermectina en modelos murinos de actinomicetoma, conocimientos que seguramente en poco tiempo se aplicarán en algunos casos de micetoma.
Se reportó la utilidad de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de un caso de micetoma sin afección ósea, causado por N. brasiliensis; el paciente presentó mejoría a los cinco días de tratamiento y las fístulas cicatrizaron un mes después del inicio de la terapia.