Introducción.
Con este término, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del orden Mucorales. La mayoría de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cáncer. Son infecciones graves que pueden causar la muerte; las variedades clínicas más frecuentes son: rinocerebral, pulmonar, digestiva y cutánea primaria. Las infecciones causadas por hongos del orden Mucorales, generalmente se adquieren por vía respiratoria ya que las esporas de los hongos se encuentran en el ambiente, aunque en las formas cutáneas primarias, la infección se adquiere por solución de continuidad.

La primera descripción de este padecimiento aparece en el siglo XIX cuando Platauf describe un cuadro de “micosis mucorina”. Posteriormente se describieron algunos casos más y aunque habitualmente no se lograba aislar al agente, debido a las características morfológicas de los filamentos observados en los tejidos, estas infecciones fueron llamadas mucormicosis, aunque actualmente las casuísticas mundiales demuestran que Rhizopus es el género que causa el mayor número de infecciones.
Los agentes etiológicos pertenecen al Phylum Zygomycota que, en opinión de los expertos, son los hongos filamentosos más primitivos (Figura 1). Los organismos de esta Phyla tienen filamentos gruesos de hasta 30 µm de diámetro, son hialinos y tienen muy pocos septos o carecen de ellos. La reproducción puede ser asexual por medio de esporas muchas veces originadas en cuerpos globosos llamados esporangios; o bien, sexual por medio de cigosporas. (Figura 2).

Los mucorales son organismos saprofitos, es decir, se alimentan de material orgánico en descomposición. El potencial de reproducción (potencial biótico) de estos organismos es muy elevado: algunos investigadores aseguran que si todos los mucorales que existen en la tierra sobrevivieran y se reprodujeran durante 24 horas, la superficie del planeta se cubriría por una capa de 3 metros de espesor en un solo día. Los mucorales son aerobios pero pueden sobrevivir en condiciones microaerofílicas, y como todos los hongos se nutren por absorción. La mayoría de mucorales se desarrollan bien a temperaturas de 30 a 40ºC.

Epidemiología.
La mucormicosis se presenta en todo el mundo y como otras muchas infecciones por hongos de bajo poder patógeno, requiere de factores debilitantes en el hospedero; de acuerdo a la variedad clínica entre las condiciones actuales que favorecen el desarrollo de esta infección tenemos: diabetes mellitus descompensada, leucemias, tratamiento con antiinflamatorios esteroideos, transplantes de órganos, aplicación de deferoxamina, tratamientos prolongados con ácido acetíl salicílico, y en años recientes también se han publicado casos de mucormicosis asociadas a SIDA. Las infecciones cutáneas primarias se asocian con quemaduras o abrasiones extensas de la piel.
En una revisión de casos de micosis graves de 1995 a 2005 en el Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, IMSS, la mucormicosis ocupó el primer lugar de frecuencia de micosis oportunistas por hongos filamentosos. La variedad clínica más frecuente fue la invasión rinocerebral y fue la causa de muerte en 40% de los pacientes afectados. (Cuadro 1).

Figura 2. Esporangio de un mucoral. La estructura globosa en el extremo contiene esporangiosporas (flecha), que miden 3 – 5 µm; estas penetran por vía respiratoria pudiendo alcanzar bronquiolos y aún el parénquima pulmonar. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

Variedades clínicas. 
La mucormicosis puede ocasionar: 1) Lesión rinocerebral; 2) Invasión pulmonar; 3) Invasión digestiva y 4) Infección cutánea. Cada una de ellas tiene diferente evolución y los factores predisponentes son diversos.

1) Mucormicosis rinocerebral. 
Generalmente se asocia a diabetes mellitus mal controlada, en la que los pacientes desarrollan cuadros de cetoacidosis. Estos pacientes generalmente presentan desnutrición, fallos renales, alteraciones nerviosas y visuales además de deshidratación e hipertermia.
Fisiopatogenia. En personas normales, las esporas de mucorales que llegan a las vías respiratorias se adhieren al moco nasal y son eliminadas ya sea por deglución o estornudos; si existe alguna herida en las mucosas, los neutrófilos polimorfonucleares fagocitan y destruyen las estructuras fúngicas en unos minutos. En los diabéticos descompensados, las mucosas están secas por lo que las esporas permanecen y se adhieren al tejido. Estudios realizados con Rhizopus arrhizus han demostrado que los cuerpos cetónicos presentes en estos pacientes son metabolizados con gran facilidad y favorecen el desarrollo in situ de los agentes. La hipertermia que generalmente presentan los diabéticos aunada a la gran cantidad de glucosa en tejidos y exudados proporciona condiciones inmejorables para el rápido desarrollo de las estructuras filamentosas que primero se unen a los vasos sanguíneos y posteriormente los penetran obstruyéndolos completamente en unos cuantos días, ocasionando extensas áreas de necrosis. Estudios recientes demuestran que Rhizopus sp. se ahiere a células endoteliales y les causa lesión aún estando muerto el hongo. La importancia de este hallazgo de investigación aún no se ha establecido en los cuadros de mucormicosis rinocerebral.
Evolución clínica. La enfermedad es de evolución aguda y se considera que sin tratamiento las personas mueren en 15 o 20 días, sin embargo, existen escasos reportes de pacientes con hasta dos años de evolución. Generalmente se afecta más intensamente una mitad de la cara, aunque en algunos casos es difícil distinguir de que lado se inició la patología. Una vez que los mucorales se adhieren e invaden los vasos, en rostro, generalmente aparece una celulitis que en dos o tres días se transforma en necrosis (Figura 2). Las afecciones localizadas en paladar muchas veces pasan desapercibidas hasta que se presenta una franca necrosis que destruye el paladar duro (Figura 3). El hongo invade cavidad orbitaria o asciende al encéfalo utilizando los orificios de salida del nervio olfatorio de la lámina cribosa del etmoides, y en dos o tres días más se afectan los nervios craneales III, IV, VI y posteriormente todos los demás. Las infecciones bacterianas agregadas son una constante e incluso hay casos de demodecidosis subcutáneas en las áreas de necrosis.

Figura 3. Lesión en paladar duro manifestada por coloración negruzca, detectada durante una visita para control odontológico. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

Cuadro 1. Micosis sistémicas diagnosticadas en el Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS entre 1996 y 2005.

Diagnóstico.
– Biopsia. Aunque permite visualizar perfectamente a los agentes micóticos, debido a su tardanza no debe ser el examen empleado como base para el diagnóstico, aunque desde luego, es necesario realizarlo en todos los casos para completar el estudio del paciente. Las tinciones empleadas pueden ser las de hematoxilina-eosina, ácido peryodico de Schiff o impregnación argentica de plata (Figura 5).

Figura 5. Biopsia teñida con H-E. Se aprecian filamentos sin septos (flecha) y extensa destrucción tisular. Las estructuras redondas corresponden a filamentos cortados transversalmente.

Figura 6. Cultivo de Mucor sp. desarrollado sobre ADS. Nótese la abundancia del micelio que llega hasta el borde el tubo en un cultivo de 5 días de desarrollo a 37ºC. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

El examen microscópico del cultivo permite determinar el género, la clasificación de la especie generalmente requiere la realización de microcultivos. Los principales agentes de mucormicosis: Rhizopus sp, Mucor sp y Absidia sp. Se distinguen por la existencia y disposición de unas estructuras de fijación al sustrato llamadas rizoides. En Rhizopus sp, los rizoides se encuentran exactamente debajo del esporangio, en Absidia sp, los rizoides se encuentran en el filamento (estolón) que une dos grupos de esporangios; y finalmente, los hongos del género Mucor carecen de rizoides. (Figura 7). Otros agentes etiológicos de mucormicosis como Syncephalastrum sp, Cunninghamella sp, o Sakseanea sp tienen esporangios tan diferentes que no tenemos que recurrir al tipo o presencia de rizoides para distinguirlos (Figura 8). 

Figura 8. Aspecto microscópico de un cultivo de Syncephalastrum sp. 400X. Se observan vesículas a partir de las que se originan estructuras alargadas dispuestas como pétalos de flores (merosporangios) que contienen las esporas del agente. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.