Introducción.
La candidosis o candidiasis es una micosis causada por diversas especies de levaduras del género Candida. Cualquier tejido puede ser afectado por lo que se presentan diversos cuadros clínicos, cada uno de ellos asociado directamente al estado inmunológico del paciente. Las candidosis de mucosas y piel son las más frecuentes, mientras que las sistémicas son de evolución aguda o crónica y generalmente severas.

Agentes etiológicos.
Los agentes patógenos son levaduras (el estado anamorfo) del género Candida pertenecientes al Phylum Ascomycotina. Muchas especies se han aislado de vegetales, suelo, agua, aire, alimentos y algunas de ellas forman parte de la biota normal de la piel y membranas mucosas (boca, vagina, vías respiratorias altas, tracto gastrointestinal) de mamíferos. Este género incluye aproximadamente 150 especies identificadas.

Candida spp. se identifica como levaduras mitospóricas alargadas o ligeramente redondas de 2 – 6 x 3 – 9 µm que se reproducen por gemación (blastoconidios). A excepción de C. glabrata, el resto de las especies asociadas a candidosis pueden formar seudomicelios; C. albicans y C. dubliniensis además son formadoras de hifas.

Aunque se han reportado más de 17 especies patógenas, el 90% de las infecciones se atribuyen a: C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis. (Vazquez y Sobel. 2011).

Relación huésped-parásito. 
Los hongos del género Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su homeostasis es compleja y depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada por células desempeña un papel destacado ya que la asociación “linfocitos CD4-macrófago” ejerce un poder de vigilancia y su déficit redunda en una mayor facilidad de Candida para adherirse a las células epiteliales. La frecuencia y gravedad de las infecciones dependen, sobre todo, del nivel de células CD4 en sangre. Las candidiasis son evidentes en enfermos con recuentos inferiores a 400 linfocitos CD4/μl. 
Debe tenerse en cuenta que las mananas y las mananoproteinas de la pared celular de Candida son activadoras de las células CD8 y deprimen la actividad de las CD4, potenciando el efecto inmunodepresor del HIV. Por esta razón, en pacientes VIH positivos, se ha propuesto la administración de tratamientos antifúngicos durante lapsos prolongados a fin de reducir el nivel de antígenos libres en sangre y tejidos, evitando un deterioro mayor de la inmunidad. La preservación de la función fagocitaria de los neutrófilos en los pacientes HIV positivos, así como la buena producción de anticuerpos contra el antígeno de 47 KDa de Candida, reducen la frecuencia de candidiasis diseminadas en condiciones habituales.

Formas Clínicas

Candidosis oral. Imagen: CDC.

Atrófica eritematosa o estomatitis hipertrófica. Principalmente en personas que usan dentadura postiza, el epitelio es delgado, brillante y eritematoso, se presenta macroglosia, lengua escrotal (fisurada), gingivitis, hemorragias frecuentes de las encías y queilitis angular.

Hiperplásica o leucoplaquia. Localizada en el dorso de la lengua, caracterizada por una capa blanca persistente, firme, rugosa, de margen irregular y eritematoso. Asociada a estomatitis, queilitis angular (localizada en las comisuras labiales, pudiéndose extender a los pliegues de la cara).

Glositis romboide. Se afecta el dorso de la lengua, con atrofia de las papilas; puede ser una variante de la candidosis seudomembranosa crónica.

— Intertriginosa. Predomina en individuos obesos, cualquier pliegue puede estar afectado, se caracteriza por placas eritematosas, maceración, descamación fina, fisuras, lesiones satélites (pústulas, pápulas o vesículas). En caso de afectarse los espacios interdigitales, el signo principal es la maceración intensa, con escamas gruesas y blancas.

— Vulvovaginitis. Esta forma se asocia con mayor frecuencia a etapas del ciclo menstrual y al embarazo. La mucosa vaginal y la vulva presentan eritema intenso que puede extenderse a pliegues inguinales y periné, en la periferia de las lesiones cutáneas se observan lesiones satélites. Generalmente se presenta dispareunia y leucorrea. El 75 % de las mujeres en edad reproductiva, presenta algún episodio de vulvovaginitis por Candida y en el 33 % es reiterado. Los síntomas son los habituales: prurito, sensación urente, disuria y dispareunia. Existe un riesgo mayor de recaídas en las pacientes HIV positivas.

Candidosis del área del pañal. Es un padecimiento generalmente secundario a una dermatitis por contacto, al permanecer húmeda la zona por el contacto con la orina al no haber un cambio constante del pañal. Se caracteriza por placas eritematosas, descamación, algunas veces áreas denudadas, acompañadas de pápulas o pústulas satélites. Suele haber infección mixta por bacterias.

Onicomicosis y perionixis. La infección de las uñas por Candida se puede manifestar principalmente por onicolisis asociada a paroniquia o perionixis. En algunas ocasiones Candida puede penetrar la cara dorsal de la lámina ungueal y manifestarse por leuconiquia. En raras ocasiones se puede observar destrucción total de la lámina ungueal, con fisuras periungueales. Es frecuente que se asocie a una reacción de perionixis con inflamación, edema, dolor y exudado.

Candidosis ungueal. Imágenes: CDC/Sherry Brinkman

Candidiasis mucocutánea crónica. Afección que se origina por deficiencias de la inmunidad mediada por células y en la que el compromiso cutáneo y ungueal es casi constante.

— Esofagitis. La candidiasis esofágica es la segunda localización en orden de frecuencia y la causa más común de esofagitis en los pacientes infectados por el HIV. Los casos sintomáticos producen se presenta disfagia, odinofagia, náuseas, vómito, hematemesis y dolor retroesternal. Mediante endoscopía se observan placas blanquecinas difusas o focales asociadas a una mucosa hiperémica y friable, así como exulceraciones bien circunscritas; pero hay casos sin síntomas, en los que sólo la endoscopía muestra lesiones. La radiografía contrastada de esófago presenta defectos de relleno, ocasionados por las múltiples ulceraciones superficiales de la mucosa. Su aspecto es muy característico, llamado esófago en empedrado, aunque no es patognomónico. Los hongos del género Candida pueden complicar las lesiones esofágicas de otro origen como las aftas, las herpéticas y las producidas por Citomegalovirus.

— La colonización del intestino por el género Candida es habitual en los pacientes con SIDA. Los recuentos de colonias de levaduras en muestras de materia fecal están elevados en más del 70% de los casos. La aparición de diarrea, acompañada o no de fiebre en estos enfermos, es muy común, pero resulta muy difícil establecer el papel que desempeñan estos hongos en la producción de este cuadro clínico.

— Neumonía. Es una entidad de predominio en pacientes severamente inmunocomprometidos. La afección pulmonar generalmente es secundaria a una diseminación sanguínea, pero también la candidiasis bucal puede propagarse hacia el aparato respiratorio en los enfermos HIV positivos, su frecuencia es baja pero produce en ellos traqueítis, bronquitis y neumonía. Los exámenes endoscópicos del aparato respiratorio superior han puesto en evidencia la propagación de las infecciones por Candida hacia la laringe, tráquea y bronquios. En las mucosas se observan seudomembranas sobre una base eritematosa y congestiva, es una de las causas de tos, uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes infectados por el HIV. Los estudios de autopsia han permitido comprobar que pueden también producir neumonitis. La evolución de la neumonía es grave y generalmente con desenlace fatal, los signos y síntomas más frecuentemente reportados son: tos productiva, fiebre, diaforesis nocturna, disnea y estertores alveolares. Radiológicamente se pueden observar áreas de consolidación e infiltrado intersticial difuso.

— Endocarditis. Es una patología que va en aumento. Se presenta en pacientes que reciben nutrición parental por infección de las válvulas cardiacas o después de la cirugía abierta de corazón. La drogadicción parenteral entre estos enfermos ha provocado un incremento de las endocarditis infecciosas por Candida en las cavidades derechas y en la válvula tricuspidea, es un hecho relativamente frecuente en los adictos a drogas por vía venosa, siendo Candida parapsilosis, la causa micótica más común. Las manifestaciones clínicas son muy similares a la endocarditis bacteriana: fiebre, insuficiencia de las válvulas, soplo cardíaco, insuficiencia cardíaca derecha y tromboembolismo pulmonar. La ecocardiografía bidimensional y transesofágica permite el reconocimiento de las vegetaciones que, cuando son de gran tamaño, incrementan la sospecha de endocarditis fúngica.

—Tracto urinario. Candida es la causa del 11% de las infecciones del tracto urinario. El principal factor de riesgo es el uso de sonda urinaria. La afección renal es por vía hematógenas a partir de un foco primario gastrointestinal. Puede causar abscesos perinefríticos, con daño a la corteza y finalmente obstrucción renal. Es frecuente que curse con pielonefritis y fungemia secundaria. Las manifestaciones son similares a las bacterianas, caracterizadas por fiebre, dolor en el flanco y mal estado general. La función renal se puede deteriorar y el material fúngico acumulado en la pelvis renal causa obstrucción del sistema, con consecuente anuria y falla renal. En la cistitis los principales síntomas son la urgencia urinaria, disuria y hematuria. La uretritis por Candida es una entidad muy rara e incluye sensación de “quemadura” y prurito, con descargas mucoides. En mujeres de asocia a vaginitis por Candida.

— Sistema Nervioso Central. Se observa como hallazgo de autopsia en el 90% de los casos con candidosis diseminada. Afecta a las meninges y al parénquima con formación de microabscesos, abscesos parenquimatosos, vasculitis granulomatosa y meningitis. Aparentemente, el aumento en la mortalidad se debe a una hipertensión intracraneana y disminución de la glucosa.

— Peritonitis. Es la complicación que se presenta en el 3% al 10% en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal continua ambulatoria, y en pacientes con cirugía de intestino, especialmente es secundaria a perforación de úlcera duodenal. En la mayoría de los casos la peritonitis es causada por C. albicans, aunque se ha observado una tendencia mundial al aumento de las especies C. parapsilosis, C. tropicalis y C. guillermondii.

— Ocular. La infección se dá por diseminación hematógena, o secundaria a la inoculación directa traumática o posterior a cirugía. En la endoftalmitis, los hallazgos en el fondo de ojo son lesiones blancas, algodonosas, que se extienden al humor vítreo. También se presentan dolor ocular, visión borrosa, escotomas. Si no se administra tratamiento, deja ceguera.

Diagnóstico de laboratorio.

Examen microscópico en fresco con KOH. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown.

Frotis de cualquiera de los productos biológicos mencionados, teñidos con Gram. En ambas técnicas podrán apreciarse levaduras únicas o en gemación (blastoconidios) con o sin la presencia de seudomicelio. En frotis las estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez al papel patógeno de Candida, cuando se aprecian más de cuatro levaduras por campo, cuando son observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida. Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un promedio de 3 a 5 días a temperatura ambiente. Al examen microscópico, se observan múltiples levaduras, redondas u ovales, únicas o en gemación y en ocasiones formando seudomicelio. Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la cicloheximida. El crecimiento de colonias ‘puras’ aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patógeno de Candida.

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de Candida spp. Imagen: CDC/Dr. William Kaplan.

Pruebas inmunológicas. La intradermorreacción con candidina tiene su mayor utilidad en el seguimiento clínico del paciente y su pronóstico. Por el papel comensal de Candida existe un gran porcentaje de personas positivas a la prueba.

Las pruebas serológicas (DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis sistémica y granulomatosa. Algunas pruebas pueden emplearse tanto para la búsqueda de anticuerpos como de antígenos.
En el mercado se encuentra a la venta el Ensayo Inmunoenzimático Platelia™Candida con muy buena sensibilidad y especificidad que identifica antígeno manana-circulante de Candida spp., ó anticuerpos contra esas mananas.

¬ Las pruebas fisiológicas y bioquímicas más utilizadas para identificar a Candida spp., son: 
• Utilización de medios de cultivo cromogénicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine, CROMO-AGARCandida®, CANDI-SELECT®, etc.). 
• Formación de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maíz con Tween 80.

Cultivo agar harina de maíz con Tween 80. Hifas y clamidoconidios = C. albicans o C. dubliniensis. Imagen: CDC/Dr. Godon Roberstad

Formación de tubo germinativo (filamentación) en levaduras cultivadas en suero humano a 37°C. 

Prueba de filamentación en suero. Levaduras filamentizando = Candida albicans o C. dubliniensis. Imágenes: CDC/ Mercy Hospital, Toledo, OH; Dr. Brian Harrington; y CDC/ Dr. Lucille K. Georg

Corte histopatológico pulmonar. Levaduras y seudofilamentos de Candida spp. Imagen: CDC