Parasitología
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Departamento de Microbiología y Parasitología
Facultad de Medicina
UNAM
Introducción.
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una infección sistémica causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Es una zoonosis en la que participan un gran número de reservorios vertebrados y transmisores triatóminos.
Su importancia radica en su elevada prevalencia, su incurabilidad, las grandes pérdidas económicas por incapacidad laboral, y la muerte repentina de personas aparentemente sanas. Se contempla dentro de la lista de las principales «enfermedades desatendidas». (WHO).
La infección se transmite principalmente por triatóminos de la familia Reduviidae, orden Hemiptera (chinches), Subfamilia Triatominae. Otros modos de transmisión son: transfusional, congénito, trasplante de órganos y oral. Se estima unos 7 millones de personas están infectadas a nivel global, con 21 países endémicos de la enfermedad en Latinoamérica, en los que la principal mecanismo de transmisión es a través del contacto con heces de los triatominos, los artrópodos vectores, infectados (WHO. Chagas disease – American trypanosomiasis. Fact sheet. March 2017), con riesgo de infección un mínimo de 110 millones de personas en 21 países (Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Honduras, México, Nicaragua, Uruguay, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam, Venezuela Salazar-Schettino et al., 2016).
En México se estima en 1.1 millones las personas infectadas, de acuerdo a las cifras oficiales (WHO), aunque existen otras estimaciones: 1 – 6 millones (Hotez et al., 2013).
La enfermedad se considera, de manera histórica, un severo problema de salud en áreas rurales de México, América Central y Sudamérica, con manifestaciones clínicas y características epidemiológicas variables. Ahora, se reportan con mayor frecuencia casos provenientes de ciudades de Latinoamérica, detectados en EEUU, Europa, Japón, Australia. Tan solo en EEUU, un estimado reciente indica que cuatro estados (California, Texas, Florida y Nueva York) presentan más de 10,000 casos y otros siete estados tienen más de 5,000 casos; en donadores de sangre, se han confirmado en ese país 1,908 casos.
Cabe señalar que EEUU no puede ser clasificado como un área de no-endemicidad, ya que desde Georgia hasta California se presenta transmisión enzootica de T. cruzi, involucrando a diferentes especies de vectores y mamíferos, entre ellos mapaches, zarigüeyas y perros domésticos, aunque los casos humanos autóctonos reportados son pocos (Bern & Montgomery. 2009; Parker & Sethi. 2011; Bern et al., 2011; Hotez. 2011; Hotez et al., 2013; AABB. 2016; Manne-Goehler et al., 2016); cabe mencionar un brote epidémico que afectó a varias ciudades de EEUU a finales del siglo XIX. (García et al., 2015; Garcia et al., 2015).
Es claro que la transmisión de T. cruzi no se encuentra limitada a comunidades rurales; la transmisión por vector se ha documentado en zonas urbanas y periurbanas en Perú, Bolivia, México, Venezuela, entre otros países de Latinoamérica. (Tarleton et al., 2014).
El agente causal es el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, miembro de la familia Trypanosomatidae (Phylum Euglenozoa – Clase Kinetoplastea). debido a su diversidad genética, ha sido clasificado en grandes grupos. Presenta dos fases de desarrollo en el hospedero infectado: tripomastigotes en sangre y amastigotes intracelulares. El parásito ha sido dividido en Trypanosoma cruzi I y T. cruzi no-I (II-VI). T. cruzi I se considera predominante en Mexico y América Central, en tanto que no-I es dominante en Sudamérica, incluyendo a Argentina. (Buekens et al., 2013).
Morfología.
Tripomastigote metacíclico, forma infectiva. Es fusiforme. Mide 12 – 30 µm, incluyendo el flagelo que inicia en la parte posterior del parásito, y emerge libre en el extremo anterior, formando en su trayecto submembranal una membrana ondulante. Presenta un gran núcleo central. El cinetoplasto es grande y de ubicación subterminal.
Amastigote intracelular, replicativo. Es redondeado u ovoide. Mide 1.5 – 4.0 µm. En él pueden apreciarse el núcleo, el cinetoplasto y cuerpo basal.
Tripomastigote sanguíneo, diagnóstico. Es una forma de transición.
Epimastigote, en cultivos y en el insecto vector. También puede encontrarse en vertebrados, como forma de transición. El cinetoplasto se encuentra entre el núcleo y el flagelo libre. La membrana ondulante es pequeña.
Ciclo biológico.
El ciclo de vida de Trypanosoma cruzi en el hombre. YouTube.
– Ciclo de Trypanosoma cruzi en cultivo celular. Instituto de Biofísica de la Universidad de Brasil e Instituto de Anatomía de Animales Domésticos, Torino, Italia. YouTube.
Transmisión.
Se considera que nuestro país alberga una de las poblaciones de triatóminos más diversa, con 31 – 34 especies documentadas y unas 20 de ellas infectadas por T. cruzi, cifras que oscilan de acuerdo a diferentes autores (Martínez-Ibarra et al., 2008; Rodríguez-Bataz et al., 2011; Ramsey et al., 2015), y que son vectores potenciales de la enfermedad de Chagas; algunos de importancia epidemiológica son:
Triatoma barberi, T. dimidiata, T. pallidipennis (Meccus pallidipennis), T. longipennis (Meccus longipennis), T. infestans, T. mazzotti (Meccus mazzotti), T. mexicana, T. gearslaeckeri, T. picturata (Meccus picturatus), Rhodnius prolixus, Dipetalogaster maxima y Panstrongylus spp.
1) Los triatóminos que se encuentran en grietas y ranuras de viviendas se alimentan de sangre, habitualmente por la noche. Durante la picadura defecan en la piel del hospedero. En las heces del insecto se encuentran los tripomastigotes metacíclicos, que penetran por rascado o frotamiento del mismo hospedero, ya sea en el sitio de la picadura, lesiones de continuidad. Chagas rural.
2) Por transfusión sanguínea y trasplante de órganos. Chagas urbano.
3) De forma congénita. (Vertical o connatal). Se estima que en Latinoamérica existen unos 2 millones de mujeres en edad fértil, susceptibles de transmitir el parásito al feto. También se ha indicado que se infectan al menos 15,000 neonatos cada año en Latinoamérica y 2,000 en Norteamérica. La transmisión se ha acentuado en Europa por la migración de personas infectadas provenientes de varios países endémicos en Latinoamérica. (OMS. 2006; Jasso. 2011; Fumadó et al., 2014).
4) Accidentes de laboratorio.
5) Vía oral, un mecanismo emergente, a través de ingesta de los triatóminos; ingesta de alimentos contaminados con heces de los artrópodos, con secreciones de reservorios – zona del Amazonas y otras zonas no endémicas (Yoshida et al., 2011; Herrera et al., 2011; Shikanai-Yasuda et al., 2012). Existen reportes de microbrotes y hasta un brote urbano de importancia. (Alarcón de Noya et al., 2010; Noya & González. 2016).
Cabe considerar la abundancia de reservorios silvestres, domésticos y peridomésticos. Entre los reservorios identificados se encuentran armadillos, tlacuaches, ratones, ratas, ardillas, murciélagos frutícolas, perros, gatos, martas, burros, cerdos. Un número importante de mamíferos domésticos están en contacto directo con los vectores y permanecen en la habitación humana. Algunos de ellos son: perros, ratas, gatos, y al menos en Yucatán, se encuentra documentado el cerdo. (Jiménez-Coello, et al. 2012). Otro estudio llevado a cabo en Yucatán, sobre los determinantes eco-bio-sociales para la infestación no domiciliada por parte de Triatoma dimidiata, identificó como factores la presencia de perros y gallinas (fuentes alimenticias para los triatóminos) en el peridomicilio, así como de rocas apiladas cercanas a la habitación humana (refugios para los artrópodos) y vegetación, así como la proximidad de luces artificiales de las calles. ( Dumonteil et al., 2013).
Por otra parte, la proliferación de chinches de cama, Cimex lectularius, es preocupante en zonas endémicas de Chagas. Si estos artrópodos fueran relevantes en la transmisión, esto se hubiera hecho patente hace tiempo. Sin embargo, se ha logrado la transmisión de manera experimental; y debe considerarse que la emergencia de un patógeno es un proceso estocástico. (Salazar et al., 2015).
Artrópodos que se pueden confundir con «chinches besuconas»: Bugs Commonly Confused with Triatomine Bugs, CDC. Entre ellos, insectos del género Rasahus.
Patogenia.
Las lesiones que produce Trypanosoma cruzi dependen de las características del parásito y del hospedero.
Son factores asociados al parásito: Polimorfismo, tropismo, virulencia, constitución antigénica, cantidad de parásitos.
Son factores relacionados con el hospedero: Constitución genética, sexo, edad, especie, raza, infecciones asociadas, estado nutricional y respuesta inmune.
La evolución de la enfermedad de Chagas desde su forma asintomática hacia la sintomática es muy controvertida.
Las hipótesis que correlacionan las lesiones histopatológicas, son:
1. Persistencia del parásito con el consecuente proceso inflamatorio crónico.
2. Lesiones en células no parasitadas desencadenadas por trastornos isquémicos o metabólicos, debidos al proceso inflamatorio.
Espectro clínico.
1. Fase aguda
2. Fase indeterminada (crónica asintomática)
3. Fase crónica
Fase aguda. Asintomática en aproximadamente el 70% de los infectados. Más frecuente en niños.
La incubación es de unos 14 días y la duración del cuadro oscila entre 6 – 8 semanas.
Se caracteriza por alta parasitemia e invasión tisular multiparenquimatosa.
Durante los primeros 15 días puede presentarse el llamado «chagoma de inoculación», un nódulo subcutáneo con adenitis regional en el sitio de la picadura; en casos de inoculación ocular, es posible identificar el «signo de Romaña», con edema bipalpebral unilateral, adenitis retroauricular, característico de la enfermedad, aunque poco frecuente.
Esta fase se puede manifestar con fiebre, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y mal estado general.
Complicaciones: miocarditis aguda o meningoencefalitis, principalmente en niños, ancianos y sujetos inmunocomprometidos (en éstos, por reactivación o infección aguda). El 5% de los niños fallece durante esta etapa (DNDi).
Fase crónica temprana o asintomática (indeterminada). Una gran proporción de pacientes entra en una fase asintomática, de duración variable (años), sin parasitemias detectables. Se han reportado anomalías anatómicas y funcionales y muerte súbita. Se han implementado técnicas diagnósticas serológicas y de gabinete. Estas personas implican un riesgo alto en la transmisión transfusional en bancos de sangre y en la connatal de la madre al producto.
Fase crónica. Alrededor del 20% – 30% de los enfermos crónicos desarrollarán complicaciones, que se caracterizan fundamentalmente por compromiso visceral irreversible: cardiomiopatía chagásica, o de tubo digestivo, con la mayor frecuencia en intestino o esofago (megasíndromes), aunque cualquier órgano puede verse afectado.
El compromiso cardíaco es el más importante y frecuente de la enfermedad en la etapa crónica: miocardiopatía chagásica, con insuficiencia cardíaca en sus etapas más avanzadas en la forma de una miocardiopatía dilatada, y arritmias severas.
Las alteraciones de la conducción en el ECG, bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del Haz de His, con o sin hemibloqueo anterior izquierdo, arritmias ventriculares, se asocian a la enfermedad de Chagas.
El efecto progresivo en las células de Purkinje conduce eventualmente a un bloqueo total con ataques del tipo de Stokes-Adams.
Las manifestaciones clínicas incluyen disnea de grandes a pequeños esfuerzos, palpitaciones, edema de miembros inferiores, dolor torácico, cuadros sincopales.
En ocasiones los pacientes acuden con datos de tipo anginoso, insuficiencia cardíaca congestiva, embolia pulmonar o sistémica, sin recordar antecedentes compatibles con la enfermedad de Chagas.
Cabe mencionar que los resultados de diversos estudios realizados en México indican que la forma cardíaca crónica sintomática de la enfermedad constituye una causa importante de fallo cardíaco en algunas zonas rurales y urbanas de nuestro país. (Carabarin-Lima et al., 2013).
Los megasíndromes a nivel de tubo digestivo son manifestaciones tardías debidas a la dilatación del esófago o colon. La destrucción de las celulas ganglionares parasimpáticas de la submucosa dan lugar a aperistalsia, retención de residuos y dilatación de los órganos.
De acuerdo con la localización, algunos de los signos y síntomas presentados, son: disfagia, pirosis por reflujo, dispepsia por vaciamiento gástrico retardado, vómito de alimentos ingeridos en horas previas, constipación o diarrea, volvulus intestinal, fecaloma.
La patología en la fase crónica se caracteriza, en general, por lesiones que afectan células parasitadas y no parasitadas, con la presencia de: Edema, degeneración celular, fibrosis, hipertrofia.
Enfermedad de Chagas congénita.
Ante el desconocimiento del estado de esta forma de la enfermedad, se considera de importancia un estudio prospectivo que incluye a 10 000 mujeres en Argentina, 7 500 en Honduras y 1 300 en México (provenientes estas de los Estados de Yucatán, Campeche y Quintana Roo). El objetivo de este trabajo es determinar la tasa de transmisión congénita de T. cruzi I, en comparación con T. cruzi no-I. Se pretende ofrecer a las mujeres los estudios, asesoría y contacto con los responsables del área de salud en sus respectivos países. (Buekens et al., 2013). Todas las mujeres embarazadas residentes de zonas endémicas en México deberían recibir acceso a pruebas diagnósticas y el tratamiento en caso necesario, después del parto o de la etapa de amamantamiento. (Hotez et al., 2013).
Reactivación.
Es la recurrencia de signos y síntomas del cuadro agudo, y aparece cuando el sistema inmune de un huésped se ve afectado, lo que resulta en disminución de la capacidad para controlar la infección. La reactivación se ha asociado con más frecuencia a tratamientos inmunosupresivos, a terapia con corticoesteroides, a poliparasitismo, que tiene el potencial de complicar el progreso de la enfermedad, y también se encuentran en riesgo sujetos VIH+.
Ocurre principalmente en la llamada fase crónica temprana,, ya que la ausencia de un cuadro clínico manifiesto impide el monitoreo adecuado de los pacientes, sobre todo en áreas no endémicas, donde se desconoce la enfermedad.
La reactivación se diagnostica habitualmente por la recrudescencia de la parasitemia, sin embargo, en algunos casos esto solo se detecta una vez que se han hecho evidentes manifestaciones de enfermedad severa, principalmente de tipo neurológico y miocarditis. (Pizano et al., 2013; Andrade et al., 2014; Perez et al., 2015;Gattoni CM et al., 2015).
Diagnóstico.
El diagnóstico etiológico de la enfermedad de Chagas se basa en la evaluación clínica, epidemiología y pruebas de laboratorio. Para el diagnóstico de laboratorio, los exámenes adecuados dependen de la etapa clínica del paciente.
En la etapa aguda los estudios se centran en la búsqueda y reconocimiento del Trypanosoma cruzi en sangre (metodología:
parasitológica directa), porque en las etapas iniciales de la enfermedad se encuentran parasitemias importantes y a medida que transcurre la infección van disminuyendo hasta hacerse mínimas y aleatorias. En las etapas crónicas (inaparente o indeterminada y
sintomática) las parasitemias son transitorias y por ello el diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes contra el T. cruzi.
Datos clínicos y antecedentes epidemiológicos.
• El algoritmo inmunodiagnóstico contempla la determinación de anticuerpos séricos (al menos 2 pruebas de diferente formato: hemaglutinación indirecta, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, western blot). (Manual Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Impreso 2017). Se emplean en crínica asintomática y sintomática. Las técnicas de biología molecular pueden mostrar una variabilidad importante. (Lineamientos para la Vigilancia por Laboratorio de Enfermedad de Chagas. DGE-InDRE–RNLSP 2015).
• Exámenes parasitoscópicos: examen directo y tinción de extendidos de sangre, microhematocrito por el método de Strout (concentración de parásitos mediante centrifugación), hemocultivo (positividad del 0 – 97.4%); tanto el xenodiagnóstico clásico como el artificial (positividad del 9 – 87.5%) presentan limitaciones que implican el tiempo, ninfas y sangre requeridos. La PAHO no recomendienda este procedimiento..
• La técnica de PCR presenta limitaciones en cuanto a costo, infraestructura necesaria y estandarización; se considera en la transmisión congénita, evaluación de la respuesta al tratamiento y en la reactivación por inmunodepresión en los centros de referencia donde se encuentre disponible (Alonso-Padilla et al., 2017).
• Los resultados del trabajo llevado a cabo por Cervantes Landín y un grupo reconocido, indican que Dot-ELISA es una buena opción, con sensibilidad del 97% y especificidad del 89%, con reacción cruzada principalmente con Leishmania spp; es sensible y no requiere equipo especializado como el requerido para ELISA, Western blot o inmunofluorescencia indirecta, y la interpretación de resultados es sencilla. (Cervantes-Landín et al., 2014).
• Conforme a la Norma Oficial Mexicana, en fase crónica sintomática, además de los estudios serológicos (ELISA e IFI o HAI) debe contemplarse el diagnóstico parasitológico (microscopía de gota gruesa o extendido, PCR, subinóculo), xenodiagnóstico indirecto y hemocultivo. NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014, Para la vigilancia epidemiológica, promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores.
Los estudios función cardíaca se utilizan principalmente ante la sospecha de un caso en esta fase y en los casos crónicos.
• Exámenes de gabinete: ECG, ecocardiografía, estudio Holter, prueba ergométrica, estudios de medicina nuclear (pool cardiovascular, perfusión miocárdica, estudio electrofisiológico, cateterismo cardíaco, biopsia endomiocárdica, estudios contrastados baritados y con radiocoloides, endoscopía).
Tratamiento y control.
1) Información a la población.
2) Tratamiento farmacológico.El benznidazole y el nifurtimox son los únicos fármacos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas.
La OMS recomienda, de manera enérgica, el tratamiento en los casos de enfermedad de Chagas aguda, congénita, reactivada, para menores con la infección crónica (menores a 18 años).
En México, el tratamiento está indicado en casos de infección aguda, niños y jóvenes con infección crónica reciente, jóvenes y adultos con serología positiva hasta la edad de 60 años (con algunos criterios de exclusión). En sujetos mayores de 70 años no se sugiere el tratamiento por la relación riesgo/beneficio a esa edad – en estos casos se considera el seguimiento y tratamiento no etiológico. (Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector. 2014).
Cabe hacer notar que la evidencia científica sobre la efectividad de los fármacos ha llevado a incluir en el tratamiento a adultos en fase crónica que no presenten una cardiomiopatía avanzada. (World Health Organization).
Existen estudios sobre fármacos alternativos, de posible utilidad en la enfermedad crónica, Posaconazol y Rabuconazol, ambos en fase de prueba. (Enfermedad de Chagas – Manejo de Tripanosomiasis Americana. Boletín Epidemiológico. SINAVE, SS, México. 16 – 22 de noviembre del 2014;31-Semana 47).
Fármacos:
Benznidazole – en la fase aguda y casos congénitos. En diciembre del 2011, se registró en Brasil la fórmula pediátrica. (DNDi. 2011). El Laboratorio LaFepe (Brasil) produce el fármaco, con varios distribuidores.
Nifurtimox – presenta efecto sobre tripomastigotes y amastigotes y se utiliza tanto en casos agudos como crónicos. Es producido por Bayer HealthCare en El Salvador. A partir del año 2007, Bayer dona el nifurtimox a la OMS, y esta lo distribuye a través del WHO-Bayer Nifurtimox Donation Program. México importa este fármaco. De manera ideal, la COFEPRIS debería aprobar ambos medicamentos y asegurar, a través de su inclusión en los fármacos autorizados en las instituciones, el tratamiento de los pacientes, hasta ahora, limitado. (Manne et al., 2013).
3) Vacunas: El Sabin Vaccine Institute PDP trabaja en el desarrollo de una vacuna terapéutica en colaboración con varias instituciones mexicanas. (Hotez et al. 2013). Una vacuna terapéutica se encuentra en desarrollo, gracias a un consorcio de instituciones de México (incluyendo el Carlos Slim Health Institute) y Texas. (Hotez et al., 2013). Asimismo, otro consorcio que incluye al CINVESTAV-IPN y los Laboratorios BIRMEX (Ciudad de México) y el Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi” en Mérida, Yucatán, trabaja en una iniciativa cuyo objetivo es el desarrollo de la vacuna óptima. (Carabarin-Lima et al. 2013).
4) Se consideran hongo entomopatogénicos como una herramienta alternativa de control de los triatóminos. (Flores-Villegas et al., 2016).
5 ) La mejor solución para el control a largo plazo consiste en evitar el ingreso de los transmisores a las viviendas mediante el mejoramiento de las mismas, cuya construcción a base de adobe y palma permite la aparición de grietas que albergan a los insectos, empleo de insecticidas (piretroides), medidas de educación en la salud.
6) Tamizaje obligatorio en bancos de sangre y a mujeres embarazadas en regiones endémicas.
– En la miocardiopatía chagásica crónica se utilizan digitálicos, antiarrítmicos, diuréticos, marcapaso, transplante cardíaco.
– Megaesófago y megacolon y otras megavísceras (megaduodeno, megayeyuno, megaileon) se tratan con medidas convencionales o cirugía. La cirugía no es recomendada cuando la extensión de las lesiones es grande.
Información para el público.
– Chagas. Médicos sin Fronteras México. Conocer y colaborar.
– «Si resanas y fumigas, alejas a las enemigas«. SSA/UNAM. Realización: Lic. María Gabriela Perera Salazar.
– Programa Nacional de Chagas. Materiales educativos. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación, Argentina.
– Video y canción sobre la enfermedad de Chagas. Video realizado por JICA Chagas Disease Control Project en El Salvador. Canción de Alquilo of Olopa, Chiquimula. Colaboración de Médicos sin Fronteras España. Información para público en general, útil en campañas.
– Manual para capacitadores sobre la enfermedad de Chagas. Universidad de San Carlos de Guatemala, Centers for Disease Control and Prevention, Universidad del Valle de Guatemala, Agencia de Cooperación Internacional del Japón. Para ofrecer información a comunidades. Serie de tablas.
Vínculos
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