{"id":1047,"date":"2020-04-02T01:01:31","date_gmt":"2020-04-02T01:01:31","guid":{"rendered":"http:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/?page_id=1047"},"modified":"2020-04-10T05:47:24","modified_gmt":"2020-04-10T05:47:24","slug":"1047-2","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/1047-2\/","title":{"rendered":"Micetoma"},"content":{"rendered":"

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\"images\"<\/a>Micolog\u00eda<\/strong><\/span><\/h2>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Micetoma<\/strong><\/span><\/h2>\n

<\/strong><\/span><\/p>\n

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<\/strong><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

\n
Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar<\/strong><\/span>
Unidad de Investigaci\u00f3n M\u00e9dica,<\/strong><\/span>
Hospital de Especialidades<\/strong><\/span>
C.M.N. Siglo XXI.<\/strong><\/span><\/div>\n
<\/strong><\/span><\/div>\n
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Figura 1. Actinomicetoma de 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, n\u00f3dulos y f\u00edstulas que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.<\/span><\/h6>\n

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Introducci\u00f3n.<\/strong>
Concepto: El micetoma es una infecci\u00f3n cr\u00f3nica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y f\u00edstulas a trav\u00e9s de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen ex\u00f3geno y pueden ser hongos filamentosos (eumicetoma) o bacterias del Orden Actinomicetales (actinomicetoma).<\/span><\/h4>\n

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Historia.<\/strong>
La primera descripci\u00f3n se realiz\u00f3 en India, en el Atharva-Veda, un texto religioso escrito entre los a\u00f1os 2 000 y 1 000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada \u2018padavalmika\u2019 (pie hormiguero). Carter, en 1860, public\u00f3 observaciones acerca de esta patolog\u00eda estableciendo su car\u00e1cter infeccioso, describiendo los \u00abgranos negros\u00bb y los \u00abgranos p\u00e1lidos\u00bb, aunque err\u00f3neamente pens\u00f3 que unos eran resultado de la degeneraci\u00f3n de otros. El trabajo de Carter fue publicado en 1874 en forma monogr\u00e1fica bajo el t\u00edtulo \u201cOn micetoma or the fungus disease of India\u201d con descripci\u00f3n de los aspectos cl\u00ednicos y etiol\u00f3gicos e ilustraciones del hongo conocido como\u00a0Madurella mycetomatis<\/em>.<\/h4>\n

En M\u00e9xico, la primera publicaci\u00f3n del tema fue realizada por Cicero en 1911; quien realiz\u00f3 una revisi\u00f3n sobre los reportes en la literatura, describe cinco casos de su casu\u00edstica personal y cuatro casos de diferentes hospitales de M\u00e9xico.\u00a0
En la d\u00e9cada de los cincuenta del siglo pasado, Gonz\u00e1lez-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la enfermedad; \u00e9stas comprendieron estudios inmunol\u00f3gicos en pacientes con actinomicetoma, evoluci\u00f3n cl\u00ednica y tratamiento.\u00a0
El Dr. Fernando Latap\u00ed en 1946, utiliz\u00f3 por primera vez la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del actinomicetoma, medicamento que a\u00fan es una de las bases terap\u00e9uticas. Actualmente, otros investigadores como Lavalle P, Ort\u00edz-Ort\u00edz L, Welsh O, L\u00f3pez-Mart\u00ednez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, M\u00e9ndez-Tovar LJ, Hern\u00e1ndez-Hern\u00e1ndez F, Padilla-Desgarennes MC, entre otros, contin\u00faan aportando conocimientos sobre diferentes aspectos de la infecci\u00f3n.<\/h4>\n

Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica.<\/strong>
Las casu\u00edsticas m\u00e1s numerosas provienen de pa\u00edses situados entre los Tr\u00f3picos de C\u00e1ncer y de Capricornio, entre las latitudes 15\u00b0 S y 30\u00b0 N; es importante hacer notar que estas regiones tienen adem\u00e1s escaso desarrollo socioecon\u00f3mico lo que favorece en gran medida su frecuencia. Aunque en la India la infecci\u00f3n es frecuente, el mayor n\u00famero de casos se presenta en algunos pa\u00edses del Continente Africano, y es particularmente grave como ocurre en Sud\u00e1n, donde Abbott refiere que s\u00f3lo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios.\u00a0
Mariat (1963), realiz\u00f3 la primera casu\u00edstica mundial; de 854 casos recopilados, hizo notar que M\u00e9xico es el pa\u00eds de Am\u00e9rica que registra el mayor n\u00famero, siendo\u00a0Nocardia brasiliensis<\/em>\u00a0el agente aislado con mayor frecuencia; otros pa\u00edses con prevalencia elevada fueron India, Pakist\u00e1n e Indonesia.\u00a0
Recientemente se public\u00f3 el trabajo titulado Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis, donde se hace un an\u00e1lisis del problema de salud que representa el micetoma en el mundo. El n\u00famero de casos registrados en esa publicaci\u00f3n, cercano a los 9 000, adem\u00e1s de la distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica donde se observa que M\u00e9xico tiene una elevada frecuencia de casos, hace hincapi\u00e9 en la importancia de la patolog\u00eda en las edades productivas del hombre (Figura 2 y 3).<\/h4>\n

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Figura 2. Distribuci\u00f3n mundial de casos de micetoma. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(11): e2550. doi:10.1371\/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)<\/span><\/h6>\n

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Figura 3. Distribuci\u00f3nde casos globales de micetoma por grupo de edad. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(11): e2550. doi:10.1371\/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)<\/span><\/h6>\n

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Figura 4. Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica de 3933 casos de micetoma en M\u00e9xico. De: L\u00f3pez Mart\u00ednez R, et al.\u00a0<\/span>Actualizaci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda del micetoma en M\u00e9xico. Revisi\u00f3n de 3,933 casos<\/a>. Gaceta M\u00e9dica de M\u00e9xico. 2013;149:586-592.<\/span><\/h6>\n

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En M\u00e9xico, L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al., han publicado varias casu\u00edsticas nacionales basados en los datos de los principales centros dermato-micol\u00f3gicos del pa\u00eds; en 2013, recopilaron 3993 casos, y de ellos 96.52% fueron actinomicetomas. Del total de casos 75.6 % correspondieron a pacientes masculinos. Los estados con Los estados con mayores fueron: Jalisco, Morelos, Nuevo Le\u00f3n, Guerrero, Veracruz y Michoac\u00e1n. (Figura 4).<\/span><\/h4>\n

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Ocupaci\u00f3n y edad.<\/strong>
La mayor\u00eda de los pacientes realiza labores de tipo agr\u00edcola. Lavalle identifica a 66 campesinos en una serie de 107 pacientes. L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al., refieren una frecuencia similar en la casu\u00edstica de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mec\u00e1nico, etc\u00e9tera.<\/span>
Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayor\u00eda de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 a\u00f1os de edad. Lavalle (1966) revis\u00f3 las caracter\u00edsticas de 119 pacientes, y encontr\u00f3 que 76 % de los pacientes ten\u00eda entre 16 y 45 a\u00f1os. L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77 % ten\u00eda entre 16 y 50 a\u00f1os (Cuadro 1).<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Cuadro 1. Relaci\u00f3n entre edad\/sexo y n\u00famero de casos en 661 casos de micetoma en M\u00e9xico<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Sexo<\/strong><\/td>\n0-10*<\/strong><\/td>\n11-20<\/strong><\/td>\n21-30<\/strong><\/td>\n31-40<\/strong><\/td>\n41-50<\/strong><\/td>\n51-60<\/strong><\/td>\n61-70<\/strong><\/td>\n71-80<\/strong><\/td>\n> de 80<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Hombre<\/strong><\/td>\n\u00a09<\/span><\/td>\n65<\/td>\n100<\/span><\/td>\n105<\/span><\/td>\n84<\/span><\/td>\n54<\/span><\/td>\n\u00a033<\/span><\/td>\n\u00a017<\/span><\/td>\n\u00a02<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
Mujer<\/strong><\/td>\n2<\/td>\n30<\/td>\n52<\/span><\/td>\n42<\/span><\/td>\n40<\/span><\/td>\n18<\/span><\/td>\n\u00a0 5<\/span><\/td>\n\u00a02<\/span><\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Total<\/strong><\/td>\n11<\/td>\n95<\/td>\n152<\/span><\/td>\n147<\/span><\/td>\n124<\/span><\/td>\n72<\/span><\/td>\n38<\/span><\/td>\n19<\/span><\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
H\/M<\/strong><\/td>\n4:1<\/td>\n2:1<\/span><\/td>\n2:1<\/span><\/td>\n2:1<\/span><\/td>\n2:1<\/span><\/td>\n3:1<\/span><\/td>\n6:1<\/span><\/td>\n8:1<\/span><\/td>\n2:1<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

Cuadro 1. Grupos de edad y g\u00e9nero de pacientes con micetoma en M\u00e9xico. Modificado de M\u00e9ndez-Tovar LJ. Estudio de factores patog\u00e9nicos y epidemiol\u00f3gicos del micetoma en M\u00e9xico. Tesis de Maestr\u00eda en Ciencias Biom\u00e9dicas. Facultad de Medicina, UNAM. 1988.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/micetoma_raton.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″ align=\u00bbcenter\u00bb][\/et_pb_image][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Mecanismo de infecci\u00f3n.<\/strong>
El micetoma se adquiere por inoculaci\u00f3n traum\u00e1tica de los agentes etiol\u00f3gicos a trav\u00e9s de la piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cut\u00e1neas con espinas; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado conten\u00eda espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En M\u00e9xico existe gran n\u00famero de cact\u00e1ceas que probablemente tengan importancia en la transmisi\u00f3n de la enfermedad.<\/span><\/p>\n

Fisiopatogenia.<\/strong>
De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente un in\u00f3culo con la concentraci\u00f3n adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ru\u00edz et al., los autores sugieren, al igual que lo hizo a\u00f1os antes el Dr. Gonz\u00e1lez-Ochoa, que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentraci\u00f3n provocan una sensibilizaci\u00f3n del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 5).<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

\n
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\n

Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos , se presenta una inflamaci\u00f3n aguda a nivel local con llegada de NPN y activaci\u00f3n de macr\u00f3fagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman (1974) mostraron que aunque la mayor\u00eda de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 d\u00edas, proliferar y formar colonias en el interior del tejido conocidas como \u00abgranos\u00bb; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia del grano ocasiona una inflamaci\u00f3n continua con formaci\u00f3n de nuevas estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las f\u00edstulas alcanzan la superficie, forman un n\u00f3dulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias parasitarias del agente.
El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las f\u00edstulas produce una retracci\u00f3n que ocasiona el aspecto deprimido de las f\u00edstulas antiguas. La presencia de microabscesos, f\u00edstulas, inflamaci\u00f3n, edema y fibrosis provoca externamente la deformidad y dureza del \u00e1rea afectada e internamente obstrucci\u00f3n de la circulaci\u00f3n por compresi\u00f3n mec\u00e1nica y por arteritis. Estos cambios histol\u00f3gicos influyen en la pobre respuesta terap\u00e9utica en los pacientes con evoluci\u00f3n prolongada.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Localizaci\u00f3n de las lesiones.<\/strong>
Por la naturaleza saprofita de los agentes causales de micetoma que posibilita la infecci\u00f3n principalmente por traumatismo en pie o pierna, todas las casu\u00edstica de frecuencia muestran un franco predominio de afecci\u00f3n a extremidades inferiores, pero de acuerdo con las costumbres de trabajo o de vestido y a las condiciones socioecon\u00f3micas, los porcentajes de frecuencia en cada \u00e1rea topogr\u00e1fica por diferentes autores, pueden tener alguna variaci\u00f3n (cuadro 2).<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

Cuadro 2. Localizaci\u00f3n del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).<\/strong><\/strong><\/strong><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Sitio<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

\n

Sudan (Mahgoub y Murray. 1971)<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

\n

Senegal y \u00c1frica\u00a0<\/strong><\/h4>\n

Occidental (Rey. 1961)<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

\n

M\u00e9xico (Gonz\u00e1lez\u00a0<\/strong><\/h4>\n

Ochoa. 1962)<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

\n

M\u00e9xico (L\u00f3pez-Mart\u00ednez\u00a0<\/strong><\/h4>\n

et al., 1992)<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Pie<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

68.8<\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a068.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a035.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a033.5<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Pierna<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.2<\/h4>\n<\/td>\n

\n

10.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

28.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a0 30.6<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Rodilla<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a04.4<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

4.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

–<\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Muslo<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a02.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

–<\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Gl\u00fateos y<\/span><\/h4>\n

perineo<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

2.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

1.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

–<\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Mano<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

10.7<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

5.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a02.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

13.6<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Brazo<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.8<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

8.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Abdomen<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

1.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

1.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a017.4<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

T\u00f3rax<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

1.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

1.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

20.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Cabeza y cuello<\/span><\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.1<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a0 2.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

3.0<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a02.5<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Dos o m\u00e1s regiones<\/span><\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

–<\/h4>\n<\/td>\n

\n

\u00a0 \u2013<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

\n

–<\/h4>\n<\/td>\n

\n

2.4<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″ custom_margin=\u00bb-58px|||||\u00bb]<\/p>\n

\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n

\u2013 No reportada<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n

Aunque los micetomas se localizan en su mayor parte en las extremidades inferiores y pueden permanecer ah\u00ed durante a\u00f1os o d\u00e9cadas, la patolog\u00eda es m\u00e1s grave cuando se encuentra en sitios como abdomen donde puede causar peritonitis, t\u00f3rax donde puede invadir pulmones o mediastino, o en cr\u00e1neo, donde perfora los huesos y puede causar lesi\u00f3n cerebral o incluso la muerte (Figuras 6 y 7).<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/actinomicetoma_nocardia-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ custom_padding=\u00bb|160px|1px|||\u00bb custom_margin=\u00bb||-88px|||\u00bb min_height=\u00bb210px\u00bb width=\u00bb98.5%\u00bb][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″ custom_padding=\u00bb||18px|||\u00bb min_height=\u00bb63px\u00bb]<\/p>\n

<\/span><\/h6>\n
<\/span><\/h6>\n
<\/span><\/h6>\n
Figura 6. Actinomicetoma de 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n causado por Nocardia brasiliensis<\/em>. Imagen: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/eumicetoma_madurella-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ min_height=\u00bb226px\u00bb][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Figura 7. Eumicetoma causado por Madurella mycetomatis<\/em> localizado en cuello. Imagen: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Agentes etiol\u00f3gicos.<\/strong>
De acuerdo a la \u00faltima casu\u00edstica nacional, en M\u00e9xico, la mayor\u00eda de casos son causados por<\/span>\u00a0Nocardia brasiliensis\u00a0<\/em>(65.58%); ocupa el segundo lugar<\/span>\u00a0Actinomadura madurae<\/em>, el cu\u00e1l mostr\u00f3 una frecuencia ligeramente mayor en mujeres y era muy frecuente en el estado de Guanajuato (Lavalle et al. 2000). En la \u00faltima casu\u00edstica nacional se registraron 301 casos por\u00a0<\/span>A. madurae<\/em>\u00a0y de ellos, 166 se presentaron en pacientes del g\u00e9nero femenino.<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/actinomicetoma_agentes-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Cuadro 3. Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica de casos de micetoma en M\u00e9xico. De: L\u00f3pez Mart\u00ednez R, et al. Actualizaci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda del micetoma en M\u00e9xico. Revisi\u00f3n de 3,933 casos. Gaceta M\u00e9dica de M\u00e9xico. 2013;149:586-592.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

b) Hongos causantes de micetoma.<\/strong><\/span>
Los agentes son muy numerosos. McGinnis (1996) recopil\u00f3 31 especies que hab\u00edan sido documentadas como agentes etiol\u00f3gicos de eumicetoma, y este n\u00famero aumenta d\u00eda con d\u00eda. En el mundo,\u00a0<\/span>Madurella mycetomatis\u00a0<\/em>y<\/span>\u00a0M. grisea<\/em>\u00a0(hongos demati\u00e1ceos) son los agentes m\u00e1s frecuentes, pero otras especies como\u00a0<\/span>Scedosporium apiospermum, Aspergillus<\/em>\u00a0sp<\/span>.\u00a0<\/em>o<\/span>\u00a0Fusarium<\/em>\u00a0sp. (hongos de filamento hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos autores.<\/span>
Los hongos demati\u00e1ceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los de filamento hialino forman granos blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxon\u00f3mico, los agentes de eumicetoma, se ubican en la Subdivisi\u00f3n Ascomycotina (hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de estructuras conocidas como ascas) y est\u00e1n distribuidos en tres clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.<\/span>
Aunque se han hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de eumicetoma utilizando la detecci\u00f3n de enzimas mediante diversas pruebas bioqu\u00edmicas enzim\u00e1ticas, actualmente la clasificaci\u00f3n taxon\u00f3mica se basa principalmente en las caracter\u00edsticas macro y microsc\u00f3pica de los cultivos y en estudios moleculares, de la misma manera que ocurre con los agentes de actinomicetoma, lo que ha permitido identificar nuevos hongos causantes de esta enfermedad. (Cuadro 4).<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
HONGOS HIALINOS<\/strong><\/td>\nHONGOS DEMATIACEOS<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Acremonium falciforme<\/em><\/td>\nCurvularia geniculata<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
A. recifei<\/em><\/td>\nC. lunata<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
A. kiliense<\/em><\/td>\nExophiala jeanselmei<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
Aspergillus flavus<\/em><\/td>\nLeptosphaeria senegalensis<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
A. nidulans<\/em><\/td>\nL. tompkinsii<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
Corynespora cassicola<\/em><\/td>\nMadurella mycetomatis<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
Cylindrocarpon cyanescens<\/em><\/td>\nM. grisea<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
C. destructans<\/em><\/td>\nPlenodomus avramii<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
Fusarium\u00a0spp.<\/span><\/em><\/td>\nPhialophora verrucosa<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
F. moniliforme<\/em><\/em><\/td>\nPseudochaetosphaeronema laense<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
F. solani<\/em><\/em><\/td>\nPyrenochaeta mackinnonii<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
F. solani\u00a0<\/em>var.<\/span>\u00a0coeruleum<\/em><\/em><\/td>\nP. romeroi<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
F. solani\u00a0<\/em>var.<\/span>\u00a0minus<\/em><\/em><\/td>\nHormonema\u00a0<\/em>sp.<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
F. oxysporum<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Neotestudina rosatii<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Polycytella hominis<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Scedosporium apiospermum<\/em><\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Scopulariopsis brumptii<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb3_5,2_5″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb3_5″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″ custom_margin=\u00bb152px|||||\u00bb]<\/p>\n

Aunque en M\u00e9xico el n\u00famero de casos de eumicetoma es reducido, es importante conocer cu\u00e1les son los principales agentes. La casu\u00edstica mexicana publicada por L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al. (2013), presenta los siguientes agentes etiol\u00f3gicos donde adem\u00e1s de los que se reportan en la literatura mundial aparecen otros como\u00a0<\/span>Cladophialophora bantiana\u00a0<\/em>y<\/span>\u00a0Fusarium subglutinans<\/em>, identificados por medio de t\u00e9cnicas moleculares. (Cuadro 5)<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb2_5″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/eumicetoma_agentes-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Cuadro 5. Agentes etiol\u00f3gicos de eumicetoma reportados en M\u00e9xico. De: L\u00f3pez Mart\u00ednez R, et al. Actualizaci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda del micetoma en M\u00e9xico. Revisi\u00f3n de 3,933 casos. Gaceta M\u00e9dica de M\u00e9xico. 2013; 149:586-592.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Diagn\u00f3stico.<\/strong>
Actualmente, en medicina existen t\u00e9cnicas muy complejas para el diagn\u00f3stico de las enfermedades infecciosas; sin embargo, en el caso de micetoma, la mayor\u00eda de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples.<\/span>
\u2013 Examen directo.<\/span>
La observaci\u00f3n del material purulento que drena a trav\u00e9s de las f\u00edstulas abiertas espont\u00e1nea o artificialmente con un bistur\u00ed, permite observar los granos macrosc\u00f3picos en los eumicetomas y, al examen microsc\u00f3pico, en la mayor\u00eda de los actinomicetomas. Las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de los granos entre las que se encuentran el tama\u00f1o, forma, di\u00e1metro de los filamentos o pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de flecos, son auxiliares muy \u00fatiles para establecer la etiolog\u00eda. El estudio de estas caracter\u00edsticas nos permite tener una orientaci\u00f3n muy clara sobre la etiolog\u00eda f\u00fangica o bacteriana del micetoma (Figura 8).<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_4,1_4,1_4,1_4″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/Imagen3-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Figura 8. a) Grano de N. brasiliensis.<\/em> Forma arri\u00f1onada y el color amarillento<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/Imagen4-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Figura 8. b) Periferia de un grano de A. madurae<\/em> con flecos caracter\u00edsticos del agente;<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/Imagen5-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Figura 8. c) Grano de Madurella. grisea (200X), de color oscuro y gran tama\u00f1o comparado con el grano de Nocardia<\/em><\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/Imagen6-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Figura 8. d) Grano de M. grisea<\/em> (400 X) con los filamentos mic\u00f3ticos que lo constituyen. Im\u00e1genes: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

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Cultivo.<\/strong>
Cuando es posible, los granos de actinomicetales se lavan con soluci\u00f3n salina isot\u00f3nica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibi\u00f3ticos; el desarrollo de la mayor\u00eda de los agentes se presenta despu\u00e9s de dos o tres semanas de incubaci\u00f3n a 25\u00b0C. Otro medio adecuado es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto c\u00e9reo o membranoso, generalmente de superficie plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum<\/em> tienden a ser pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp<\/em>. son de color blanco amarillento o anaranjado, las colonias de A. madurae<\/em> son blanco amarillentas, A. pelletieri<\/em> forma colonias rojas y S. somaliensis<\/em> presenta color oscuro. La identificaci\u00f3n precisa de los agentes se realiza por medio de pruebas bioqu\u00edmicas<\/h4>\n

Figura 9. Colonias de\u00a0Nocardia<\/em>\u00a0sembradas en medio de agar dextrosa Sabouraud.\u00a0N. asteroides<\/em>(Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza;\u00a0N. brasiliensis<\/em>\u00a0(derecha), de color blanquecino con \u00e1reas anaranjadas. Imagen: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con antibi\u00f3ticos y se incuban a 25\u00b0C. La velocidad de crecimiento es variable y depende de cada agente.\u00a0Fusarium\u00a0<\/em>spp,\u00a0Aspergillus\u00a0<\/em>spp. o\u00a0Scedosporium apiospermum\u00a0<\/em>se desarrollan en menos de ocho d\u00edas; mientras que\u00a0Madurella\u00a0<\/em>spp,\u00a0Leptosphaeria\u00a0<\/em>sp. y\u00a0Pyrenochaeta romeroi<\/em>\u00a0son de crecimiento lento, de m\u00e1s de tres semanas. La identificaci\u00f3n se realiza con base en sus caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas macrosc\u00f3picas y microsc\u00f3picas; se requiere de personal muy capacitado para distinguir las diferencias, muchas veces sutiles, entre los agentes. En la actualidad se busca el apoyo de t\u00e9cnicas moleculares para una taxonom\u00eda precisa de los agentes habituales y la descripci\u00f3n de nuevas especies que ocasionan este s\u00edndrome.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n
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Histolog\u00eda.<\/strong>
Cuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos se visualizan con relativa facilidad con la tinci\u00f3n de hematoxilina eosina (H-E). Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 \u00b5m, excepto\u00a0A. madurae\u00a0<\/em>que puede medir varios mil\u00edmetros. Los granos formados por hongos son grandes y visibles a simple vista. Pueden ser oscuros, algunos casi negros como los formados por\u00a0Madurella\u00a0<\/em>spp,\u00a0Leptosphaeria senegalensis, Pyrenochaeta romeroi\u00a0<\/em>o\u00a0Curvularia<\/em>\u00a0spp; mientras que\u00a0Aspergillus<\/em>\u00a0spp,\u00a0Scedosporium apiospermum\u00a0<\/em>o\u00a0Fusarium\u00a0<\/em>spp., dan origen a granos blancos .
La morfolog\u00eda de la mayor\u00eda de los granos formados por actinomicetales, permite identificar cuando menos el g\u00e9nero del agente etiol\u00f3gico. En cambio, los granos formados por hongos requieren de un estudio morfol\u00f3gico m\u00e1s cuidadoso y generalmente s\u00f3lo se obtiene una aproximaci\u00f3n en la identificaci\u00f3n del agente por lo que se requiere del cultivo para la identificaci\u00f3n taxon\u00f3mica precisa (Figura 10).<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_4,1_4,1_4,1_4″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/Imagen8-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Grano de Nocardia<\/em><\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/Imagen9-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Grano de Actinomadura pelletieri;<\/em><\/span><\/h6>\n

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Grano de Actinomadura madurae<\/em><\/span><\/h6>\n

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Grano de Streptomyces somaliensis<\/em>. Im\u00e1genes: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Radiolog\u00eda<\/strong>
Los estudios radiol\u00f3gicos no permiten establecer el diagn\u00f3stico preciso de esta patolog\u00eda, sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afecci\u00f3n \u00f3sea, permiten evaluar la respuesta terap\u00e9utica y emitir un pron\u00f3stico. En los casos en cuales se considere realizar un procedimiento quir\u00fargico como parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudan a decidir la magnitud de la amputaci\u00f3n. En otras ocasiones, estudios como la tomograf\u00eda muestran la extensi\u00f3n del da\u00f1o, particularmente en localizaciones que ponen en peligro la vida del paciente. (Figura 11).<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/actinomicetoma_actinomadura.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Figura 11. Paciente con actinomicetoma por<\/span>\u00a0Actinomadura pelletieri<\/em>\u00a0en quien la tomograf\u00eda muestra lesi\u00f3n pulmonar y de cuerpos vertebrales. Im\u00e1genes: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/actinomicetoma_rx_pulmonar_vertebral.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Figura 11. Paciente con actinomicetoma por<\/span>\u00a0Actinomadura pelletieri<\/em>\u00a0en quien la tomograf\u00eda muestra lesi\u00f3n pulmonar y de cuerpos vertebrales. Im\u00e1genes: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

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Los cambios en estudios radiol\u00f3gicos simples pueden ser en los casos iniciales \u00fanicamente periostitis, o bien, destrucciones osteol\u00edticas extensas con formaci\u00f3n de geodas, destrucci\u00f3n de superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan el aspecto de \u2018caries\u2019, datos que se presentan en pacientes con varios a\u00f1os de evoluci\u00f3n.
Otro estudio radiol\u00f3gico necesario, principalmente en los pacientes con m\u00e1s de cinco a\u00f1os de evoluci\u00f3n del micetoma, es la arteriograf\u00eda del \u00e1rea afectada. El aumento de volumen y la fibrosis, condicionan que algunas zonas del \u00e1rea afectada tengan un aporte sangu\u00edneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es un valioso auxiliar para el pron\u00f3stico.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Tratamiento.<\/strong>
Debido a la posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por bacterias, antes de prescribir la terap\u00e9utica es indispensable conocer el tipo de agente causal (mic\u00f3tico o bacteriano), mediante mediante la observaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de los granos en el examen directo y en el estudio histol\u00f3gico.Actinomicetoma<\/em>
La primera elecci\u00f3n es la combinaci\u00f3n de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP\/SMX) en tabletas que con 800 mg y 160 mg respectivamente cada 12 horas, con 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas. La mayor\u00eda de micetomas causados por actinomicetales responden a este tratamiento y la mejor\u00eda es evidente despu\u00e9s de dos meses de tratamiento.
Los pacientes deben ser valorados peri\u00f3dicamente debido a que estos medicamentos pueden ocasionar diversos efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones medicamentosas graves a nivel cut\u00e1neo como es el s\u00edndrome de Stevens-Johnson, necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica, aplasia medular, anemia, intolerancia g\u00e1strica, alteraciones hep\u00e1ticas, etc\u00e9tera.
Como segunda elecci\u00f3n se emplea la asociaci\u00f3n de la misma dosis de TMP\/SMX con amikacina, aminogluc\u00f3sido que se administra por v\u00eda intramuscular en ciclos de 21 d\u00edas de tratamiento a dosis de 7.5 mg\/kg de peso cada 12 horas. Entonces, se suspende el aminogluc\u00f3sido durante ocho d\u00edas. Adem\u00e1s de las precauciones que se toman cuando se administran sulfas, se debe considerar el posible da\u00f1o renal o auditivo causado por la amikacina; por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento y despu\u00e9s de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la funci\u00f3n de esos \u00f3rganos. La curaci\u00f3n se alcanza generalmente con tres ciclos del aminogluc\u00f3sido, pero el TMP\/SMX debe continuarse durante 12 a 24 meses de acuerdo con la evoluci\u00f3n cl\u00ednica.
En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha demostrado la utilidad de nuevos medicamentos antibacterianos: imipenem, meropenem o el linezolid, con alta efectividad in vitro contra los actinomicetales, pero su elevado costo, los largos periodos de tratamiento y la vigilancia que requieren para su administraci\u00f3n hacen que no sean los medicamentos de primera elecci\u00f3n; sin embargo, los m\u00e9dicos deben conocer la existencia de estas alternativas para casos en los que no haya respuesta cl\u00ednica adecuada o cuando la localizaci\u00f3n del micetoma ponga en peligro la vida de los pacientes. (Cuadro 6).<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/micetoma_tratamiento-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Cuadro 6. F\u00e1rmacos empleados en el tratamiento del actinomicetoma. En: Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH.\u00a0<\/span>Mycetoma Medical Therapy<\/a>. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218.\u00a0<\/span>Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)<\/a><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana deber\u00eda ser una pr\u00e1ctica habitual en todas las cepas aisladas de casos de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos basados \u00fanicamente en la experiencia cl\u00ednica. Estos esquemas de tratamiento cuasi emp\u00edricos, generalmente mejoran el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curaci\u00f3n. Entre los antibi\u00f3ticos utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina, estreptomicina o los antif\u00edmicos como la isoniazida.<\/h4>\n

Eumicetoma<\/em>
Este tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen drogas altamente espec\u00edficas. Durante muchos a\u00f1os la medida terap\u00e9utica empleada con mayor frecuencia fue la amputaci\u00f3n de la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con griseofulvina sin obtener curaci\u00f3n; con base en estudios de sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de micetomas causados por\u00a0M. grisea\u00a0<\/em>y\u00a0M. mycetomatis<\/em>. En opini\u00f3n de algunos investigadores, la fibrosis caracter\u00edstica que rodea los granos de los agentes etiol\u00f3gicos, impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curaci\u00f3n y, en consecuencia, el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos az\u00f3licos proporcion\u00f3 nuevas alternativas para el manejo de esta patolog\u00eda, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a cirug\u00eda; esta \u00faltima alternativa mejor\u00f3 el pron\u00f3stico de manera substancial. En la \u00faltima d\u00e9cada, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por d\u00eda, report\u00e1ndose algunos casos de curaci\u00f3n y otros con mejor\u00eda. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan que en casos de eumicetoma de corta evoluci\u00f3n la cirug\u00eda acompa\u00f1ada de tratamiento antimic\u00f3tico es la \u00fanica posibilidad de curaci\u00f3n definitiva. Los compuestos az\u00f3licos de \u00faltima generaci\u00f3n como voriconazol, ravuconazol, pozaconazol solos o combinados con antimic\u00f3ticos de los grupos de las equinocandinas o las alilaminas han mostrado buenos resultados en algunos casos. Al igual que ocurre con los tratamientos antibacterianos, el costo elevado de estos antimic\u00f3ticos hace dif\u00edcil que todos los pacientes reciban los nuevos tratamientos.
En casos de eumicetoma, muchas veces, amputaciones parciales o totales de las \u00e1reas afectadas forman parte del tratamiento y est\u00e1 bien establecida su utilidad, sin embargo en los casos de actinomicetomas la cirug\u00eda est\u00e1 contra indicada, la experiencia de m\u00faltiples casos muestra que en muchas ocasiones lo \u00fanico que se logra es la diseminaci\u00f3n.
La realizaci\u00f3n de estudios de sensibilidad a los aislados de todos los casos de micetoma (actinomicetoma y eumicetoma) deber\u00edan ser una regla, sin embargo, en gran n\u00famero de casos, no se logra aislar al agente etiol\u00f3gico, en otras ocasiones los antibiogramas no se realizan porque se carece del material o del conocimiento para realizarlos, lo que obliga al m\u00e9dico a prescribir tratamientos emp\u00edricos que incrementan los casos de falla terap\u00e9utica.
Desde los primeros estudios inmunol\u00f3gicos relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes presentan inmunosupresi\u00f3n inespec\u00edfica severa, y no responden al tratamiento m\u00e9dico aun cuando se les administren los antibi\u00f3ticos adecuados. En estos casos puede ser de mucha utilidad asociar un esquema terap\u00e9utico inmunomodulador, como se demostr\u00f3 en un caso de actinomicetoma abdominal de larga evoluci\u00f3n en el que adem\u00e1s de cefotaxima y amikacina se administr\u00f3 ant\u00edgeno bacteriano y levamisol, logr\u00e1ndose la curaci\u00f3n en dos meses. Recientemente otros autores han reportado la utilidad de otros inmunomoduladores como la dietilcarbamazina y la ivermectina en modelos murinos de actinomicetoma, conocimientos que seguramente en poco tiempo se aplicar\u00e1n en algunos casos de micetoma.
Se report\u00f3 la utilidad de la oxigenoterapia hiperb\u00e1rica en el tratamiento de un caso de micetoma sin afecci\u00f3n \u00f3sea, causado por\u00a0N. brasiliensis<\/em>; el paciente present\u00f3 mejor\u00eda a los cinco d\u00edas de tratamiento y las f\u00edstulas cicatrizaron un mes despu\u00e9s del inicio de la terapia.<\/h4>\n

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V\u00ednculos<\/h5>\n<\/div>\n<\/div>\n
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\u2013 Rodr\u00edguez AM, Padilla DMC, Ramos-Garibay A, Lara TM.\u00a0Micetoma de inoculaci\u00f3n m\u00faltiple por Nocardia brasiliensis.<\/a>Comunicaci\u00f3n de un caso<\/a>\u00a0(y breve revisi\u00f3n). Rev Cent Dermatol Pascua 2004;13(1):29-32.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Micolog\u00eda Micetoma Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar Unidad de Investigaci\u00f3n M\u00e9dica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI. Figura 1. Actinomicetoma de 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, n\u00f3dulos y f\u00edstulas que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI. Introducci\u00f3n. Concepto: El micetoma es […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"

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\"images\"<\/a>Micolog\u00eda<\/strong><\/span><\/h2>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Micetoma<\/strong><\/span><\/h2>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar<\/strong><\/span>\r\nUnidad de Investigaci\u00f3n M\u00e9dica,<\/strong><\/span>\r\nHospital de Especialidades<\/strong><\/span>\r\nC.M.N. Siglo XXI.<\/strong><\/span><\/div>\r\n
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Introducci\u00f3n.<\/strong>\r\nConcepto: El micetoma es una infecci\u00f3n cr\u00f3nica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y f\u00edstulas a trav\u00e9s de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen ex\u00f3geno y pueden ser hongos filamentosos (eumicetoma) o bacterias del Orden Actinomicetales (actinomicetoma).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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\r\n\r\nFigura 1. Actinomicetoma de 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, n\u00f3dulos y f\u00edstulas que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Historia.<\/strong><\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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La primera descripci\u00f3n se realiz\u00f3 en India, en el Atharva-Veda, un texto religioso escrito entre los a\u00f1os 2 000 y 1 000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada \u2018padavalmika\u2019 (pie hormiguero). Carter, en 1860, public\u00f3 observaciones acerca de esta patolog\u00eda estableciendo su car\u00e1cter infeccioso, describiendo los \u00abgranos negros\u00bb y los \u00abgranos p\u00e1lidos\u00bb, aunque err\u00f3neamente pens\u00f3 que unos eran resultado de la degeneraci\u00f3n de otros. El trabajo de Carter fue publicado en 1874 en forma monogr\u00e1fica bajo el t\u00edtulo \u201cOn micetoma or the fungus disease of India\u201d con descripci\u00f3n de los aspectos cl\u00ednicos y etiol\u00f3gicos e ilustraciones del hongo conocido como\u00a0Madurella mycetomatis<\/em>.<\/h4>\r\n

En M\u00e9xico, la primera publicaci\u00f3n del tema fue realizada por Cicero en 1911; quien realiz\u00f3 una revisi\u00f3n sobre los reportes en la literatura, describe cinco casos de su casu\u00edstica personal y cuatro casos de diferentes hospitales de M\u00e9xico.\r\nEn la d\u00e9cada de los cincuenta del siglo pasado, Gonz\u00e1lez-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la enfermedad; \u00e9stas comprendieron estudios inmunol\u00f3gicos en pacientes con actinomicetoma, evoluci\u00f3n cl\u00ednica y tratamiento.\r\nEl Dr. Fernando Latap\u00ed en 1946, utiliz\u00f3 por primera vez la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del actinomicetoma, medicamento que a\u00fan es una de las bases terap\u00e9uticas. Actualmente, otros investigadores como Lavalle P, Ort\u00edz-Ort\u00edz L, Welsh O, L\u00f3pez-Mart\u00ednez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, M\u00e9ndez-Tovar LJ, Hern\u00e1ndez-Hern\u00e1ndez F, Padilla-Desgarennes MC, entre otros, contin\u00faan aportando conocimientos sobre diferentes aspectos de la infecci\u00f3n.<\/h4>\r\n

Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica.<\/strong>
Las casu\u00edsticas m\u00e1s numerosas provienen de pa\u00edses situados entre los Tr\u00f3picos de C\u00e1ncer y de Capricornio, entre las latitudes 15\u00b0 S y 30\u00b0 N; es importante hacer notar que estas regiones tienen adem\u00e1s escaso desarrollo socioecon\u00f3mico lo que favorece en gran medida su frecuencia. Aunque en la India la infecci\u00f3n es frecuente, el mayor n\u00famero de casos se presenta en algunos pa\u00edses del Continente Africano, y es particularmente grave como ocurre en Sud\u00e1n, donde Abbott refiere que s\u00f3lo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios.\r\nMariat (1963), realiz\u00f3 la primera casu\u00edstica mundial; de 854 casos recopilados, hizo notar que M\u00e9xico es el pa\u00eds de Am\u00e9rica que registra el mayor n\u00famero, siendo\u00a0Nocardia brasiliensis<\/em>\u00a0el agente aislado con mayor frecuencia; otros pa\u00edses con prevalencia elevada fueron India, Pakist\u00e1n e Indonesia.\r\nRecientemente se public\u00f3 el trabajo titulado Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis, donde se hace un an\u00e1lisis del problema de salud que representa el micetoma en el mundo. El n\u00famero de casos registrados en esa publicaci\u00f3n, cercano a los 9 000, adem\u00e1s de la distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica donde se observa que M\u00e9xico tiene una elevada frecuencia de casos, hace hincapi\u00e9 en la importancia de la patolog\u00eda en las edades productivas del hombre (Figura 2 y 3).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Figura 2. Distribuci\u00f3n mundial de casos de micetoma. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(11): e2550. doi:10.1371\/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Figura 3. Distribuci\u00f3nde casos globales de micetoma por grupo de edad. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(11): e2550. doi:10.1371\/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Figura 4. Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica de 3933 casos de micetoma en M\u00e9xico. De: L\u00f3pez Mart\u00ednez R, et al.\u00a0Actualizaci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda del micetoma en M\u00e9xico. Revisi\u00f3n de 3,933 casos<\/a>. Gaceta M\u00e9dica de M\u00e9xico. 2013;149:586-592.<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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En M\u00e9xico, L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al., han publicado varias casu\u00edsticas nacionales basados en los datos de los principales centros dermato-micol\u00f3gicos del pa\u00eds; en 2013, recopilaron 3993 casos, y de ellos 96.52% fueron actinomicetomas. Del total de casos 75.6 % correspondieron a pacientes masculinos. Los estados con Los estados con mayores fueron: Jalisco, Morelos, Nuevo Le\u00f3n, Guerrero, Veracruz y Michoac\u00e1n. (Figura 4).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Ocupaci\u00f3n y edad.<\/strong>\r\nLa mayor\u00eda de los pacientes realiza labores de tipo agr\u00edcola. Lavalle identifica a 66 campesinos en una serie de 107 pacientes. L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al., refieren una frecuencia similar en la casu\u00edstica de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mec\u00e1nico, etc\u00e9tera.\r\nEste padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayor\u00eda de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 a\u00f1os de edad. Lavalle (1966) revis\u00f3 las caracter\u00edsticas de 119 pacientes, y encontr\u00f3 que 76 % de los pacientes ten\u00eda entre 16 y 45 a\u00f1os. L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77 % ten\u00eda entre 16 y 50 a\u00f1os (Cuadro 1).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Cuadro 1. Relaci\u00f3n entre edad\/sexo y n\u00famero de casos en 661 casos de micetoma en M\u00e9xico<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

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\u00a0Sexo<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a00-10*<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a011-20<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a021-30<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a031-40<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a041-50<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a051-60<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a061-70<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a071-80<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0> de 80<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

\u00a0Hombre<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 9<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 65<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 100<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 105<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 84<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 54<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 33<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 17<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

\u00a0Mujer<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 2<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 30<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 52<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 42<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 40<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 18<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 5<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

\u00a0Total<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0 11<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 95<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 152<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0 147<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0 124<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 72<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 38<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 19<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 3<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

\u00a0H\/M<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a04:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0 2:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 2:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 2:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 2:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 3:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 6:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0 8:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0 2:1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n
Cuadro 1. Grupos de edad y g\u00e9nero de pacientes con micetoma en M\u00e9xico. Modificado de M\u00e9ndez-Tovar LJ. Estudio de factores patog\u00e9nicos y epidemiol\u00f3gicos del micetoma en M\u00e9xico. Tesis de Maestr\u00eda en Ciencias Biom\u00e9dicas. Facultad de Medicina, UNAM. 1988.<\/h6>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n \r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Figura 5. Actinomicetoma experimental 45 d\u00edas post inoculaci\u00f3n. Se observan el aumento de volumen y la deformidad presente en casos humanos.\r\nImagen: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/p>\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n

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Mecanismo de infecci\u00f3n.<\/strong>\r\nEl micetoma se adquiere por inoculaci\u00f3n traum\u00e1tica de los agentes etiol\u00f3gicos a trav\u00e9s de la piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cut\u00e1neas con espinas; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado conten\u00eda espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En M\u00e9xico existe gran n\u00famero de cact\u00e1ceas que probablemente tengan importancia en la transmisi\u00f3n de la enfermedad.<\/h4>\r\n

Fisiopatogenia.<\/strong>\r\nDe acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente un in\u00f3culo con la concentraci\u00f3n adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ru\u00edz et al., los autores sugieren, al igual que lo hizo a\u00f1os antes el Dr. Gonz\u00e1lez-Ochoa, que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentraci\u00f3n provocan una sensibilizaci\u00f3n del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 5).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>\r\n
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\r\n\r\nUna vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos , se presenta una inflamaci\u00f3n aguda a nivel local con llegada de NPN y activaci\u00f3n de macr\u00f3fagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman (1974) mostraron que aunque la mayor\u00eda de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 d\u00edas, proliferar y formar colonias en el interior del tejido conocidas como \u00abgranos\u00bb; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia del grano ocasiona una inflamaci\u00f3n continua con formaci\u00f3n de nuevas estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las f\u00edstulas alcanzan la superficie, forman un n\u00f3dulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias parasitarias del agente.\r\nEl tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las f\u00edstulas produce una retracci\u00f3n que ocasiona el aspecto deprimido de las f\u00edstulas antiguas. La presencia de microabscesos, f\u00edstulas, inflamaci\u00f3n, edema y fibrosis provoca externamente la deformidad y dureza del \u00e1rea afectada e internamente obstrucci\u00f3n de la circulaci\u00f3n por compresi\u00f3n mec\u00e1nica y por arteritis. Estos cambios histol\u00f3gicos influyen en la pobre respuesta terap\u00e9utica en los pacientes con evoluci\u00f3n prolongada.\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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\r\n
\r\n

Localizaci\u00f3n de las lesiones.<\/strong>\r\nPor la naturaleza saprofita de los agentes causales de micetoma que posibilita la infecci\u00f3n principalmente por traumatismo en pie o pierna, todas las casu\u00edstica de frecuencia muestran un franco predominio de afecci\u00f3n a extremidades inferiores, pero de acuerdo con las costumbres de trabajo o de vestido y a las condiciones socioecon\u00f3micas, los porcentajes de frecuencia en cada \u00e1rea topogr\u00e1fica por diferentes autores, pueden tener alguna variaci\u00f3n (cuadro 2).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n

Cuadro 2. Localizaci\u00f3n del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Sitio<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Sudan (Mahgoub y Murray. 1971)<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Senegal y \u00c1frica\r\nOccidental (Rey. 1961)<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

M\u00e9xico (Gonz\u00e1lez\r\nOchoa. 1962)<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

M\u00e9xico (L\u00f3pez-Mart\u00ednez\r\net al., 1992)<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Pie<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 68.8<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 68.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 35.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 33.5<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Pierna<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 3.2<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 10.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 28.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 30.6<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Rodilla<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 4.4<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 4.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 \u2013<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Muslo<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 2.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 3.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 \u2013<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Gl\u00fateos y<\/h4>\r\n

perineo<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 2.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 3.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 1.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u2013<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Mano<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 10.7<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 5.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 2.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 13.6<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Brazo<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 3.8<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 3.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 8.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Abdomen<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 1.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 1.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 3.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 17.4<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

T\u00f3rax<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 1.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 1.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 20.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Cabeza y cuello<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 3.1<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 2.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 3.0<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 2.5<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Dos o m\u00e1s regiones<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 \u2013<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 \u2013<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 \u2013<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 2.4<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n

\u2013 No reportada<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n\r\nAunque los micetomas se localizan en su mayor parte en las extremidades inferiores y pueden permanecer ah\u00ed durante a\u00f1os o d\u00e9cadas, la patolog\u00eda es m\u00e1s grave cuando se encuentra en sitios como abdomen donde puede causar peritonitis, t\u00f3rax donde puede invadir pulmones o mediastino, o en cr\u00e1neo, donde perfora los huesos y puede causar lesi\u00f3n cerebral o incluso la muerte (Figuras 6 y 7).\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\"\"Figura 6. Actinomicetoma de 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n causado por Nocardia brasiliensis.<\/em> Imagen: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/h6>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\"\"
Figura 7. Eumicetoma causado por Madurella mycetomatis localizado en cuello. Imagen: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n

<\/h4>\r\n

<\/h4>\r\n

<\/h4>\r\n

<\/h4>\r\n

<\/h4>\r\n

<\/h4>\r\n

<\/h4>\r\n

Agentes etiol\u00f3gicos.<\/strong>\r\nDe acuerdo a la \u00faltima casu\u00edstica nacional, en M\u00e9xico, la mayor\u00eda de casos son causados por\u00a0Nocardia brasiliensis\u00a0<\/em>(65.58%); ocupa el segundo lugar\u00a0Actinomadura madurae<\/em>, el cu\u00e1l mostr\u00f3 una frecuencia ligeramente mayor en mujeres y era muy frecuente en el estado de Guanajuato (Lavalle et al. 2000). En la \u00faltima casu\u00edstica nacional se registraron 301 casos por\u00a0A. madurae<\/em>\u00a0y de ellos, 166 se presentaron en pacientes del g\u00e9nero femenino.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\"\"
Cuadro 3. Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica de casos de micetoma en M\u00e9xico. De: L\u00f3pez Mart\u00ednez R, et al. Actualizaci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda del micetoma en M\u00e9xico. Revisi\u00f3n de 3,933 casos. Gaceta M\u00e9dica de M\u00e9xico. 2013;149:586-592.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n

b) Hongos causantes de micetoma.<\/strong>\r\nLos agentes son muy numerosos. McGinnis (1996) recopil\u00f3 31 especies que hab\u00edan sido documentadas como agentes etiol\u00f3gicos de eumicetoma, y este n\u00famero aumenta d\u00eda con d\u00eda. En el mundo,\u00a0Madurella mycetomatis\u00a0<\/em>y\u00a0M. grisea<\/em>\u00a0(hongos demati\u00e1ceos) son los agentes m\u00e1s frecuentes, pero otras especies como\u00a0Scedosporium apiospermum, Aspergillus<\/em>\u00a0sp.\u00a0<\/em>o\u00a0Fusarium<\/em>\u00a0sp. (hongos de filamento hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos autores.\r\nLos hongos demati\u00e1ceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los de filamento hialino forman granos blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxon\u00f3mico, los agentes de eumicetoma, se ubican en la Subdivisi\u00f3n Ascomycotina (hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de estructuras conocidas como ascas) y est\u00e1n distribuidos en tres clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.\r\nAunque se han hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de eumicetoma utilizando la detecci\u00f3n de enzimas mediante diversas pruebas bioqu\u00edmicas enzim\u00e1ticas, actualmente la clasificaci\u00f3n taxon\u00f3mica se basa principalmente en las caracter\u00edsticas macro y microsc\u00f3pica de los cultivos y en estudios moleculares, de la misma manera que ocurre con los agentes de actinomicetoma, lo que ha permitido identificar nuevos hongos causantes de esta enfermedad. (Cuadro 4).<\/h4>\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n

Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma<\/strong><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

HONGOS HIALINOS<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

HONGOS DEMATIACEOS<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Acremonium falciforme<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Curvularia geniculata<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

A. recifei<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

C. lunata<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

A. kiliense<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Exophiala jeanselmei<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Aspergillus flavus<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Leptosphaeria senegalensis<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

A. nidulans<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

L. tompkinsii<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Corynespora cassicola<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Madurella mycetomatis<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Cylindrocarpon cyanescens<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

M. grisea<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

C. destructans<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Plenodomus avramii<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

Fusarium\u00a0<\/em>spp.<\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Phialophora verrucosa<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

F. moniliforme<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Pseudochaetosphaeronema laense<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

F. solani<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Pyrenochaeta mackinnonii<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

F. solani\u00a0<\/em>var.\u00a0coeruleum<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

P. romeroi<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

F. solani\u00a0<\/em>var.\u00a0minus<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

\r\n

Hormonema\u00a0<\/em>sp.<\/h4>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

\r\n

F. oxysporum<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\r\n

Neotestudina rosatii<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\r\n

Polycytella hominis<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\r\n

Scedosporium apiospermum<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\r\n

Scopulariopsis brumptii<\/em><\/h4>\r\n<\/td>\r\n

<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\nAunque en M\u00e9xico el n\u00famero de casos de eumicetoma es reducido, es importante conocer cu\u00e1les son los principales agentes. La casu\u00edstica mexicana publicada por L\u00f3pez-Mart\u00ednez et al. (2013), presenta los siguientes agentes etiol\u00f3gicos donde adem\u00e1s de los que se reportan en la literatura mundial aparecen otros como <\/span>Cladophialophora bantiana\u00a0<\/em>y<\/span>\u00a0Fusarium subglutinans<\/em>, identificados por medio de t\u00e9cnicas moleculares. (Cuadro 5)<\/span>\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\"\"
Cuadro 5. Agentes etiol\u00f3gicos de eumicetoma reportados en M\u00e9xico. De: L\u00f3pez Mart\u00ednez R, et al. Actualizaci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda del micetoma en M\u00e9xico. Revisi\u00f3n de 3,933 casos. Gaceta M\u00e9dica de M\u00e9xico. 2013; 149:586-592.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
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Diagn\u00f3stico.<\/strong>\r\nActualmente, en medicina existen t\u00e9cnicas muy complejas para el diagn\u00f3stico de las enfermedades infecciosas; sin embargo, en el caso de micetoma, la mayor\u00eda de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples.\r\n\u2013 Examen directo.\r\nLa observaci\u00f3n del material purulento que drena a trav\u00e9s de las f\u00edstulas abiertas espont\u00e1nea o artificialmente con un bistur\u00ed, permite observar los granos macrosc\u00f3picos en los eumicetomas y, al examen microsc\u00f3pico, en la mayor\u00eda de los actinomicetomas. Las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de los granos entre las que se encuentran el tama\u00f1o, forma, di\u00e1metro de los filamentos o pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de flecos, son auxiliares muy \u00fatiles para establecer la etiolog\u00eda. El estudio de estas caracter\u00edsticas nos permite tener una orientaci\u00f3n muy clara sobre la etiolog\u00eda f\u00fangica o bacteriana del micetoma (Figura 8).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Figura 8. a) Grano de N. brasiliensis.<\/em> Forma arri\u00f1onada y el color amarillento<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Figura 8. b) Periferia de un grano de A. madurae con flecos caracter\u00edsticos del agente;<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Figura 8. c) Grano de Madurella. grisea (200X), de color oscuro y gran tama\u00f1o comparado con el grano de Nocardia<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Figura 8. d) Grano de M. grisea (400 X) con los filamentos mic\u00f3ticos que lo constituyen. Im\u00e1genes: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Cultivo.<\/strong>\r\nCuando es posible, los granos de actinomicetales se lavan con soluci\u00f3n salina isot\u00f3nica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibi\u00f3ticos; el desarrollo de la mayor\u00eda de los agentes se presenta despu\u00e9s de dos o tres semanas de incubaci\u00f3n a 25\u00b0C. Otro medio adecuado es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto c\u00e9reo o membranoso, generalmente de superficie plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum tienden a ser pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp. son de color blanco amarillento o anaranjado, las colonias de A. madurae son blanco amarillentas, A. pelletieri forma colonias rojas y S. somaliensis presenta color oscuro. La identificaci\u00f3n precisa de los agentes se realiza por medio de pruebas bioqu\u00edmicas<\/h4>\r\n

\"Nocardia<\/h4>\r\n

Figura 9. Colonias de\u00a0Nocardia<\/em>\u00a0sembradas en medio de agar dextrosa Sabouraud.\u00a0N. asteroides<\/em>(Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza;\u00a0N. brasiliensis<\/em>\u00a0(derecha), de color blanquecino con \u00e1reas anaranjadas. Imagen: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>\r\n
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Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con antibi\u00f3ticos y se incuban a 25\u00b0C. La velocidad de crecimiento es variable y depende de cada agente.\u00a0Fusarium\u00a0<\/em>spp,\u00a0Aspergillus\u00a0<\/em>spp. o\u00a0Scedosporium apiospermum\u00a0<\/em>se desarrollan en menos de ocho d\u00edas; mientras que\u00a0Madurella\u00a0<\/em>spp,\u00a0Leptosphaeria\u00a0<\/em>sp. y\u00a0Pyrenochaeta romeroi<\/em>\u00a0son de crecimiento lento, de m\u00e1s de tres semanas. La identificaci\u00f3n se realiza con base en sus caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas macrosc\u00f3picas y microsc\u00f3picas; se requiere de personal muy capacitado para distinguir las diferencias, muchas veces sutiles, entre los agentes. En la actualidad se busca el apoyo de t\u00e9cnicas moleculares para una taxonom\u00eda precisa de los agentes habituales y la descripci\u00f3n de nuevas especies que ocasionan este s\u00edndrome.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Histolog\u00eda.\r\nCuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos se visualizan con relativa facilidad con la tinci\u00f3n de hematoxilina eosina (H-E). Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 \u00b5m, excepto\u00a0A. madurae\u00a0<\/em>que puede medir varios mil\u00edmetros. Los granos formados por hongos son grandes y visibles a simple vista. Pueden ser oscuros, algunos casi negros como los formados por\u00a0Madurella\u00a0<\/em>spp,\u00a0Leptosphaeria senegalensis, Pyrenochaeta romeroi\u00a0<\/em>o\u00a0Curvularia<\/em>\u00a0spp; mientras que\u00a0Aspergillus<\/em>\u00a0spp,\u00a0Scedosporium apiospermum\u00a0<\/em>o\u00a0Fusarium\u00a0<\/em>spp., dan origen a granos blancos .\r\nLa morfolog\u00eda de la mayor\u00eda de los granos formados por actinomicetales, permite identificar cuando menos el g\u00e9nero del agente etiol\u00f3gico. En cambio, los granos formados por hongos requieren de un estudio morfol\u00f3gico m\u00e1s cuidadoso y generalmente s\u00f3lo se obtiene una aproximaci\u00f3n en la identificaci\u00f3n del agente por lo que se requiere del cultivo para la identificaci\u00f3n taxon\u00f3mica precisa (Figura 10).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Grano de Nocardia<\/em><\/em>\u00a0<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Grano de Actinomadura pelletieri;<\/em><\/em>\u00a0<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Grano de Actinomadura madurae<\/em><\/em>\u00a0<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Grano de Streptomyces somaliensis. Im\u00e1genes: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Radiolog\u00eda<\/strong>\r\nLos estudios radiol\u00f3gicos no permiten establecer el diagn\u00f3stico preciso de esta patolog\u00eda, sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afecci\u00f3n \u00f3sea, permiten evaluar la respuesta terap\u00e9utica y emitir un pron\u00f3stico. En los casos en cuales se considere realizar un procedimiento quir\u00fargico como parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudan a decidir la magnitud de la amputaci\u00f3n. En otras ocasiones, estudios como la tomograf\u00eda muestran la extensi\u00f3n del da\u00f1o, particularmente en localizaciones que ponen en peligro la vida del paciente. (Figura 11).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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\r\n\r\nFigura 11. Paciente con actinomicetoma por\u00a0Actinomadura pelletieri<\/em>\u00a0en quien la tomograf\u00eda muestra lesi\u00f3n pulmonar y de cuerpos vertebrales. Im\u00e1genes: Dr. Luis J. M\u00e9ndez Tovar.\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Los cambios en estudios radiol\u00f3gicos simples pueden ser en los casos iniciales \u00fanicamente periostitis, o bien, destrucciones osteol\u00edticas extensas con formaci\u00f3n de geodas, destrucci\u00f3n de superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan el aspecto de \u2018caries\u2019, datos que se presentan en pacientes con varios a\u00f1os de evoluci\u00f3n.\r\nOtro estudio radiol\u00f3gico necesario, principalmente en los pacientes con m\u00e1s de cinco a\u00f1os de evoluci\u00f3n del micetoma, es la arteriograf\u00eda del \u00e1rea afectada. El aumento de volumen y la fibrosis, condicionan que algunas zonas del \u00e1rea afectada tengan un aporte sangu\u00edneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es un valioso auxiliar para el pron\u00f3stico.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Tratamiento.<\/strong>\r\nDebido a la posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por bacterias, antes de prescribir la terap\u00e9utica es indispensable conocer el tipo de agente causal (mic\u00f3tico o bacteriano), mediante mediante la observaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de los granos en el examen directo y en el estudio histol\u00f3gico.<\/h4>\r\n

Actinomicetoma<\/em>\r\nLa primera elecci\u00f3n es la combinaci\u00f3n de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP\/SMX) en tabletas que con 800 mg y 160 mg respectivamente cada 12 horas, con 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas. La mayor\u00eda de micetomas causados por actinomicetales responden a este tratamiento y la mejor\u00eda es evidente despu\u00e9s de dos meses de tratamiento.\r\nLos pacientes deben ser valorados peri\u00f3dicamente debido a que estos medicamentos pueden ocasionar diversos efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones medicamentosas graves a nivel cut\u00e1neo como es el s\u00edndrome de Stevens-Johnson, necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica, aplasia medular, anemia, intolerancia g\u00e1strica, alteraciones hep\u00e1ticas, etc\u00e9tera.\r\nComo segunda elecci\u00f3n se emplea la asociaci\u00f3n de la misma dosis de TMP\/SMX con amikacina, aminogluc\u00f3sido que se administra por v\u00eda intramuscular en ciclos de 21 d\u00edas de tratamiento a dosis de 7.5 mg\/kg de peso cada 12 horas. Entonces, se suspende el aminogluc\u00f3sido durante ocho d\u00edas. Adem\u00e1s de las precauciones que se toman cuando se administran sulfas, se debe considerar el posible da\u00f1o renal o auditivo causado por la amikacina; por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento y despu\u00e9s de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la funci\u00f3n de esos \u00f3rganos. La curaci\u00f3n se alcanza generalmente con tres ciclos del aminogluc\u00f3sido, pero el TMP\/SMX debe continuarse durante 12 a 24 meses de acuerdo con la evoluci\u00f3n cl\u00ednica.\r\nEn los \u00faltimos a\u00f1os, se ha demostrado la utilidad de nuevos medicamentos antibacterianos: imipenem, meropenem o el linezolid, con alta efectividad in vitro contra los actinomicetales, pero su elevado costo, los largos periodos de tratamiento y la vigilancia que requieren para su administraci\u00f3n hacen que no sean los medicamentos de primera elecci\u00f3n; sin embargo, los m\u00e9dicos deben conocer la existencia de estas alternativas para casos en los que no haya respuesta cl\u00ednica adecuada o cuando la localizaci\u00f3n del micetoma ponga en peligro la vida de los pacientes. (Cuadro 6).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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\r\n\r\nCuadro 6. F\u00e1rmacos empleados en el tratamiento del actinomicetoma. En: Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH.\u00a0Mycetoma Medical Therapy<\/a>. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218.\u00a0Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)<\/a>\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana deber\u00eda ser una pr\u00e1ctica habitual en todas las cepas aisladas de casos de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos basados \u00fanicamente en la experiencia cl\u00ednica. Estos esquemas de tratamiento cuasi emp\u00edricos, generalmente mejoran el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curaci\u00f3n. Entre los antibi\u00f3ticos utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina, estreptomicina o los antif\u00edmicos como la isoniazida.<\/h4>\r\n

Eumicetoma<\/em>\r\nEste tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen drogas altamente espec\u00edficas. Durante muchos a\u00f1os la medida terap\u00e9utica empleada con mayor frecuencia fue la amputaci\u00f3n de la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con griseofulvina sin obtener curaci\u00f3n; con base en estudios de sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de micetomas causados por\u00a0M. grisea\u00a0<\/em>y\u00a0M. mycetomatis<\/em>. En opini\u00f3n de algunos investigadores, la fibrosis caracter\u00edstica que rodea los granos de los agentes etiol\u00f3gicos, impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curaci\u00f3n y, en consecuencia, el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos az\u00f3licos proporcion\u00f3 nuevas alternativas para el manejo de esta patolog\u00eda, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a cirug\u00eda; esta \u00faltima alternativa mejor\u00f3 el pron\u00f3stico de manera substancial. En la \u00faltima d\u00e9cada, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por d\u00eda, report\u00e1ndose algunos casos de curaci\u00f3n y otros con mejor\u00eda. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan que en casos de eumicetoma de corta evoluci\u00f3n la cirug\u00eda acompa\u00f1ada de tratamiento antimic\u00f3tico es la \u00fanica posibilidad de curaci\u00f3n definitiva. Los compuestos az\u00f3licos de \u00faltima generaci\u00f3n como voriconazol, ravuconazol, pozaconazol solos o combinados con antimic\u00f3ticos de los grupos de las equinocandinas o las alilaminas han mostrado buenos resultados en algunos casos. Al igual que ocurre con los tratamientos antibacterianos, el costo elevado de estos antimic\u00f3ticos hace dif\u00edcil que todos los pacientes reciban los nuevos tratamientos.\r\nEn casos de eumicetoma, muchas veces, amputaciones parciales o totales de las \u00e1reas afectadas forman parte del tratamiento y est\u00e1 bien establecida su utilidad, sin embargo en los casos de actinomicetomas la cirug\u00eda est\u00e1 contra indicada, la experiencia de m\u00faltiples casos muestra que en muchas ocasiones lo \u00fanico que se logra es la diseminaci\u00f3n.\r\nLa realizaci\u00f3n de estudios de sensibilidad a los aislados de todos los casos de micetoma (actinomicetoma y eumicetoma) deber\u00edan ser una regla, sin embargo, en gran n\u00famero de casos, no se logra aislar al agente etiol\u00f3gico, en otras ocasiones los antibiogramas no se realizan porque se carece del material o del conocimiento para realizarlos, lo que obliga al m\u00e9dico a prescribir tratamientos emp\u00edricos que incrementan los casos de falla terap\u00e9utica.\r\nDesde los primeros estudios inmunol\u00f3gicos relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes presentan inmunosupresi\u00f3n inespec\u00edfica severa, y no responden al tratamiento m\u00e9dico aun cuando se les administren los antibi\u00f3ticos adecuados. En estos casos puede ser de mucha utilidad asociar un esquema terap\u00e9utico inmunomodulador, como se demostr\u00f3 en un caso de actinomicetoma abdominal de larga evoluci\u00f3n en el que adem\u00e1s de cefotaxima y amikacina se administr\u00f3 ant\u00edgeno bacteriano y levamisol, logr\u00e1ndose la curaci\u00f3n en dos meses. Recientemente otros autores han reportado la utilidad de otros inmunomoduladores como la dietilcarbamazina y la ivermectina en modelos murinos de actinomicetoma, conocimientos que seguramente en poco tiempo se aplicar\u00e1n en algunos casos de micetoma.\r\nSe report\u00f3 la utilidad de la oxigenoterapia hiperb\u00e1rica en el tratamiento de un caso de micetoma sin afecci\u00f3n \u00f3sea, causado por\u00a0N. brasiliensis<\/em>; el paciente present\u00f3 mejor\u00eda a los cinco d\u00edas de tratamiento y las f\u00edstulas cicatrizaron un mes despu\u00e9s del inicio de la terapia.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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V\u00ednculos<\/h6>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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\r\n\r\nBonifaz A, Tirado-S\u00e1nchez A, Calder\u00f3n L, Sa\u00fal A, Araiza J, et al.\u00a0Mycetoma: Experience of 482 Cases in a Single Center in Mexico<\/a>. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(8): e3102. doi:10.1371\/journal.pntd.0003102\r\n\u2013 Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH.\u00a0Mycetoma Medical Therapy<\/a>. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218. doi:10.1371\/journal.pntd.0003218\r\n\u2013 van de Sande WWJ, Fahal AH, Goodfellow M, Mahgoub ES.\u00a0Merits and Pitfalls of Currently Used Diagnostic Tools in Mycetoma<\/a>.PLOS Neglected Tropical Diseases, July2014;8(7):e2667.\r\n\u2013 van de Sande WWJ, Maghoub ES, Fahal AH, Goodfellow M, Welsh O, Zijlstra E.\u00a0The Mycetoma Knowledge Gap: Identification of Research Priorities<\/a>. 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Rev Cent Dermatol Pascua 2004;13(1):29-32.\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"class_list":["post-1047","page","type-page","status-publish","hentry"],"jetpack_sharing_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1047","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1047"}],"version-history":[{"count":12,"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1047\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1598,"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1047\/revisions\/1598"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1047"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}