{"id":1051,"date":"2020-04-02T01:04:23","date_gmt":"2020-04-02T01:04:23","guid":{"rendered":"http:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/?page_id=1051"},"modified":"2020-08-11T16:32:05","modified_gmt":"2020-08-11T16:32:05","slug":"cromoblastomicosis","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/cromoblastomicosis\/","title":{"rendered":"Cromoblastomicosis"},"content":{"rendered":"

[et_pb_section fb_built=\u00bb1″ admin_label=\u00bbsection\u00bb _builder_version=\u00bb3.22″][et_pb_row admin_label=\u00bbrow\u00bb _builder_version=\u00bb3.25″ background_size=\u00bbinitial\u00bb background_position=\u00bbtop_left\u00bb background_repeat=\u00bbrepeat\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb3.25″ custom_padding=\u00bb|||\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text admin_label=\u00bbText\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ background_size=\u00bbinitial\u00bb background_position=\u00bbtop_left\u00bb background_repeat=\u00bbrepeat\u00bb custom_padding=\u00bb||0px|||\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset5″ box_shadow_color=\u00bb#7cda24″]<\/p>\n

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\"images\"<\/a>Micolog\u00eda<\/strong><\/span><\/h2>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Cromoblastomicosis<\/strong><\/span><\/h2>\n<\/div>\n<\/div>\n
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Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez<\/strong><\/span>
Unidad de Micolog\u00eda<\/strong><\/span>
Micolog\u00eda M\u00e9dica Molecular<\/strong><\/span>
frank-hh@comunidad.unam.mx<\/strong><\/span>
Bi\u00f3l. Blanca Edith Mill\u00e1n Chiu<\/strong><\/span>
Unidad de Micolog\u00eda<\/strong><\/span>
Departamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda<\/strong><\/span>
Facultad de Medicina, UNAM<\/strong><\/span><\/div>\n<\/div>\n
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Introducci\u00f3n.<\/strong>
En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el t\u00e9rmino cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcut\u00e1neo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos demati\u00e1ceos. Como sucede en otras micosis subcut\u00e1neas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como v\u00eda de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculaci\u00f3n traum\u00e1tica).<\/h4>\n

Etiolog\u00eda.<\/strong>
Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es dif\u00edcil diferenciar una de otra desde el punto de vista macrosc\u00f3pico. El micelio, los conidios y las c\u00e9lulas escler\u00f3ticas o muriformes son pigmentados, en tonos marr\u00f3n claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciaci\u00f3n de manera relativamente f\u00e1cil entre especies.<\/h4>\n

Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son\u00a0Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Phialophora verrucosa\u00a0<\/em>yCladophialophora\u00a0<\/em>(antes\u00a0Cladosporium) carrionii<\/em>. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por\u00a0Rhinocladiella aquaspersa<\/em>. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos demati\u00e1ceos. De este grupo de agentes el m\u00e1s frecuente es\u00a0F. pedrosoi<\/em><\/strong>. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposici\u00f3n, de la madera y del suelo.<\/h4>\n

Epidemiolog\u00eda.<\/strong>
Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribuci\u00f3n cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en pa\u00edses con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o alg\u00fan otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es m\u00e1s com\u00fan en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia.\u00a0
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los ni\u00f1os est\u00e1n expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy com\u00fan en M\u00e9xico (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y Rep\u00fablica Dominicana, en donde el principal agente es\u00a0F. pedrosoi<\/em>, y la localizaci\u00f3n corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falc\u00f3n), el agente principal es\u00a0C. carrionii<\/em>, y los principales sitios de infecci\u00f3n son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayor\u00eda de casos son producidos por\u00a0F. pedrosoi<\/em>\u00a0y\u00a0P. verrucosa<\/em>. En Australia y Sud\u00e1frica el agente m\u00e1s com\u00fan es\u00a0C. carrionii<\/em>. Se considera, en general que\u00a0F. pedrosoi<\/em>\u00a0es el agente predominante en zonas de clima c\u00e1lido y h\u00famedo, y en clima semides\u00e9rtico,\u00a0C. carrionii<\/em>.<\/h4>\n

Cuadro Cl\u00ednico<\/strong>.
Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubaci\u00f3n y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infecci\u00f3n. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos s\u00edntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atenci\u00f3n m\u00e9dica en las etapas tempranas de la enfermedad.\u00a0
La mayor\u00eda de las lesiones se encuentra en \u00e1reas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesi\u00f3n inicial aparece en el sitio de inoculaci\u00f3n, y generalmente se trata de una p\u00e1pula peque\u00f1a, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamaci\u00f3n y en las escamas se encuentran los microsc\u00f3picos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en \u00e1reas adyacentes, con afecci\u00f3n de los vasos linf\u00e1ticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamaci\u00f3n y en la piel se aprecia una coloraci\u00f3n rojiza a gris\u00e1cea. Puede haber diseminaci\u00f3n perif\u00e9rica y\/o cicatrizaci\u00f3n en el centro de las lesiones, pero lo m\u00e1s frecuente es que estas crezcan y se agrupen.\u00a0
Despu\u00e9s de varios a\u00f1os, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 \u2013 3 cent\u00edmetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta peque\u00f1as \u00falceras de 1 mm de di\u00e1metro, que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras f\u00fangicas conocidas como \u201cc\u00e9lulas escler\u00f3ticas, c\u00e9lulas muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar\u201d.\u00a0
Adem\u00e1s de la forma verrugosa, existe una segunda forma cl\u00ednica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesi\u00f3n cicatriza. Si la pared del t\u00f3rax se encuentra afectada, puede observarse una lesi\u00f3n elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en \u00e1reas expuestas a traumatismos, frecuentemente est\u00e1n asociadas a \u00falceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor f\u00e9tido.<\/h4>\n

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Lesiones. Imagen: Dr. Rub\u00e9n L\u00f3pez Mart\u00ednez, Facultad de Medicina, UNAM<\/span><\/h6>\n

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En la mayor\u00eda de casos la infecci\u00f3n permanece limitada al sitio de infecci\u00f3n inicial. En los casos cr\u00f3nicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evoluci\u00f3n. No hay alteraci\u00f3n del estado general del paciente. No hay invasi\u00f3n a huesos o m\u00fasculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena.<\/h4>\n

Diagn\u00f3stico diferencial.<\/strong>
Otras enfermedades que pueden manifestarse cl\u00ednicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en M\u00e9xico), s\u00edfilis terciaria, tuberculosis cut\u00e1nea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocut\u00e1nea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatol\u00f3gico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagn\u00f3stico.<\/h4>\n

Diagn\u00f3stico de laboratorio.<\/strong>
\u2013 Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biol\u00f3gicos que pueden examinarse en una preparaci\u00f3n con hidr\u00f3xido de potasio. Es relativamente f\u00e1cil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marr\u00f3n. Tambi\u00e9n se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 \u2013 12 \u00b5m, de pared gruesa y pigmentada, con uno o m\u00e1s planos de divisi\u00f3n, \u00fanicas o en grupos.<\/h4>\n

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C\u00e9lulas muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen: Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez, Facultad de Medicina, UNAM<\/span><\/h6>\n

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\u2013 Cultivo.<\/strong> Cualquiera de los productos biol\u00f3gicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse tambi\u00e9n el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibi\u00f3tico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 \u00b0C por lo menos seis semanas. Por las caracter\u00edsticas macrosc\u00f3picas tan similares entre los diferentes agentes causales, es dif\u00edcil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color var\u00eda del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificaci\u00f3n depende del tipo de conidiaci\u00f3n que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiaci\u00f3n que se describen a continuaci\u00f3n:<\/span><\/h4>\n

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Fonsecaea pedrosoi.<\/em> Cadenas cortas de conidios acr\u00f3petas.<\/span><\/h6>\n

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Fonsecaea pedrosoi.<\/em> Cadenas cortas de conidios acr\u00f3petas.<\/span><\/h6>\n

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Phialophora verrucosa.<\/em> Numerosas fi\u00e1lides con fialoconidios ovoides.<\/span><\/h6>\n

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Cladophialophora carrionii.<\/em> Cadenas largas de conidios acr\u00f3petas.<\/span><\/h6>\n

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Im\u00e1genes: Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez, Facultad de Medicina, UNAM<\/span><\/h6>\n

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Conidiaci\u00f3n tipo fialofora<\/em>.<\/strong> Presenta una c\u00e9lula conidi\u00f3gena llamada fi\u00e1lide, en posici\u00f3n terminal o lateral a la hifa. Esta fi\u00e1lide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la fi\u00e1lide y son expulsados a trav\u00e9s del cuello, acumul\u00e1ndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de uni\u00f3n.<\/h4>\n

Conidiaci\u00f3n tipo rinocladiela o acroteca<\/em>.<\/strong> Los condi\u00f3foros son simples y con frecuencia no se diferencian de la c\u00e9lula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidi\u00f3foro se producen conidios unicelulares cil\u00edndricos \u00fanicos. El conidi\u00f3foro se elonga simpodialmente para producir m\u00e1s conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidi\u00f3foro se observan peque\u00f1as cicatrices; en el conidio tambi\u00e9n queda una cicatriz de uni\u00f3n.<\/h4>\n

Conidiaci\u00f3n tipo cladosporio<\/em>.<\/strong> Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene funci\u00f3n de conidi\u00f3foro. En la punta se forman dos o m\u00e1s conidios elongados, los cuales a su vez producen m\u00e1s conidios en forma acr\u00f3peta formando cadenas largas. El conidio m\u00e1s joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o m\u00e1s cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama \u201cc\u00e9lula en escudo\u201d o ramoconidio.<\/h4>\n

P. verrucosa<\/strong>\u00a0<\/em>presenta casi exclusivamente el tipo de conidiaci\u00f3n fial\u00eddica (forma fi\u00e1lides).\u00a0R. aquaspersa<\/em>\u00a0produce conidios de tipo rinocladiela.\u00a0F. pedrosoi<\/em>\u00a0y\u00a0F. compacta<\/em>\u00a0tienen los tres tipos de conidiaci\u00f3n, aunque son m\u00e1s abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios).\u00a0C. carrionii<\/em>\u00a0generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambi\u00e9n forman fi\u00e1lides.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Histopatolog\u00eda.<\/strong>
El estudio histopatol\u00f3gico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso pi\u00f3geno, con abundantes linfocitos, c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, eosin\u00f3filos, macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas gigantes y neutr\u00f3filos. Las papilas d\u00e9rmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los casos cr\u00f3nicos. Frecuentemente se observan c\u00e9lulas muriformes dentro de c\u00e9lulas gigantes.\u00a0
El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tinci\u00f3n especial, ya que los elementos f\u00fangicos son muy evidentes debido a su color marr\u00f3n. En las costras y escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de biopsia de tejido epid\u00e9rmico y subcut\u00e1neo se observan las caracter\u00edsticas c\u00e9lulas muriformes grandes (4 \u2013 12 \u00b5m) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o m\u00e1s septos, de color marr\u00f3n oscuro.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

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Corte histol\u00f3gico (HE) mostrando acantosis e hiperqueratosis.<\/span><\/h6>\n

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Corte histol\u00f3gico (HE) mostrando c\u00e9lulas muriformes dentro de c\u00e9lulas gigantes<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″]<\/p>\n

Im\u00e1genes: Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez, Facultad de Medicina, UNAM<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″]<\/p>\n

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Tratamiento.<\/strong>
Todos los pacientes deben ser sometidos a tratamiento, ya que la curaci\u00f3n espont\u00e1nea es rara.\u00a0
Ante lesiones peque\u00f1as, bien delimitadas, es aconsejable la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antif\u00fangico pre y postquir\u00fargico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia.\u00a0
Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura cl\u00ednica y microbiol\u00f3gica, sobre todo con cultivo y estudio histopatol\u00f3gico peri\u00f3dicos.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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V\u00ednculos<\/h5>\n<\/div>\n<\/div>\n
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Micolog\u00eda Cromoblastomicosis Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez Unidad de Micolog\u00eda Micolog\u00eda M\u00e9dica Molecular frank-hh@comunidad.unam.mx Bi\u00f3l. Blanca Edith Mill\u00e1n Chiu Unidad de Micolog\u00eda Departamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda Facultad de Medicina, UNAM   Introducci\u00f3n.En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el t\u00e9rmino cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcut\u00e1neo, causada […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"

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Cromoblastomicosis<\/strong><\/span><\/h2>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez<\/strong><\/span>\r\nUnidad de Micolog\u00eda<\/strong><\/span>\r\nMicolog\u00eda M\u00e9dica Molecular<\/strong><\/span>\r\nfrank-hh@comunidad.unam.mx<\/strong><\/span>\r\nBi\u00f3l. Blanca Edith Mill\u00e1n Chiu<\/strong><\/span>\r\nUnidad de Micolog\u00eda<\/strong><\/span>\r\nDepartamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda<\/strong><\/span>\r\nFacultad de Medicina, UNAM<\/strong><\/span><\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Introducci\u00f3n.<\/strong>\r\nEn sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el t\u00e9rmino cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcut\u00e1neo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos demati\u00e1ceos. Como sucede en otras micosis subcut\u00e1neas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como v\u00eda de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculaci\u00f3n traum\u00e1tica).<\/h4>\r\n

Etiolog\u00eda.<\/strong>\r\nLas diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es dif\u00edcil diferenciar una de otra desde el punto de vista macrosc\u00f3pico. El micelio, los conidios y las c\u00e9lulas escler\u00f3ticas o muriformes son pigmentados, en tonos marr\u00f3n claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciaci\u00f3n de manera relativamente f\u00e1cil entre especies.<\/h4>\r\n

Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son\u00a0Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Phialophora verrucosa\u00a0<\/em>yCladophialophora\u00a0<\/em>(antes\u00a0Cladosporium) carrionii<\/em>. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por\u00a0Rhinocladiella aquaspersa<\/em>. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos demati\u00e1ceos. De este grupo de agentes el m\u00e1s frecuente es\u00a0F. pedrosoi<\/em><\/strong>. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposici\u00f3n, de la madera y del suelo.<\/h4>\r\n

Epidemiolog\u00eda.<\/strong>\r\nAunque los agentes causales descritos tienen en general una distribuci\u00f3n cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en pa\u00edses con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o alg\u00fan otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es m\u00e1s com\u00fan en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia.\r\nLa enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los ni\u00f1os est\u00e1n expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy com\u00fan en M\u00e9xico (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y Rep\u00fablica Dominicana, en donde el principal agente es\u00a0F. pedrosoi<\/em>, y la localizaci\u00f3n corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falc\u00f3n), el agente principal es\u00a0C. carrionii<\/em>, y los principales sitios de infecci\u00f3n son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayor\u00eda de casos son producidos por\u00a0F. pedrosoi<\/em>\u00a0y\u00a0P. verrucosa<\/em>. En Australia y Sud\u00e1frica el agente m\u00e1s com\u00fan es\u00a0C. carrionii<\/em>. Se considera, en general que\u00a0F. pedrosoi<\/em>\u00a0es el agente predominante en zonas de clima c\u00e1lido y h\u00famedo, y en clima semides\u00e9rtico,\u00a0C. carrionii<\/em>.<\/h4>\r\n

Cuadro Cl\u00ednico<\/strong>.\r\nSe considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubaci\u00f3n y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infecci\u00f3n. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos s\u00edntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atenci\u00f3n m\u00e9dica en las etapas tempranas de la enfermedad.\r\nLa mayor\u00eda de las lesiones se encuentra en \u00e1reas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesi\u00f3n inicial aparece en el sitio de inoculaci\u00f3n, y generalmente se trata de una p\u00e1pula peque\u00f1a, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamaci\u00f3n y en las escamas se encuentran los microsc\u00f3picos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en \u00e1reas adyacentes, con afecci\u00f3n de los vasos linf\u00e1ticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamaci\u00f3n y en la piel se aprecia una coloraci\u00f3n rojiza a gris\u00e1cea. Puede haber diseminaci\u00f3n perif\u00e9rica y\/o cicatrizaci\u00f3n en el centro de las lesiones, pero lo m\u00e1s frecuente es que estas crezcan y se agrupen.\r\nDespu\u00e9s de varios a\u00f1os, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 \u2013 3 cent\u00edmetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta peque\u00f1as \u00falceras de 1 mm de di\u00e1metro, que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras f\u00fangicas conocidas como \u201cc\u00e9lulas escler\u00f3ticas, c\u00e9lulas muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar\u201d.\r\nAdem\u00e1s de la forma verrugosa, existe una segunda forma cl\u00ednica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesi\u00f3n cicatriza. Si la pared del t\u00f3rax se encuentra afectada, puede observarse una lesi\u00f3n elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en \u00e1reas expuestas a traumatismos, frecuentemente est\u00e1n asociadas a \u00falceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor f\u00e9tido.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Lesiones. Imagen: Dr. Rub\u00e9n L\u00f3pez Mart\u00ednez, Facultad de medicina, UNAM<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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En la mayor\u00eda de casos la infecci\u00f3n permanece limitada al sitio de infecci\u00f3n inicial. En los casos cr\u00f3nicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evoluci\u00f3n. No hay alteraci\u00f3n del estado general del paciente. No hay invasi\u00f3n a huesos o m\u00fasculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena.<\/h4>\r\n

Diagn\u00f3stico diferencial.<\/strong>\r\nOtras enfermedades que pueden manifestarse cl\u00ednicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en M\u00e9xico), s\u00edfilis terciaria, tuberculosis cut\u00e1nea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocut\u00e1nea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatol\u00f3gico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagn\u00f3stico.<\/h4>\r\n

Diagn\u00f3stico de laboratorio.<\/strong>\r\n\u2013 Examen directo.<\/strong> Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biol\u00f3gicos que pueden examinarse en una preparaci\u00f3n con hidr\u00f3xido de potasio. Es relativamente f\u00e1cil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marr\u00f3n. Tambi\u00e9n se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 \u2013 12 \u00b5m, de pared gruesa y pigmentada, con uno o m\u00e1s planos de divisi\u00f3n, \u00fanicas o en grupos.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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C\u00e9lulas muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen: Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez, Facultad de Medicina, UNAM<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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\u2013 Cultivo.<\/strong> Cualquiera de los productos biol\u00f3gicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse tambi\u00e9n el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibi\u00f3tico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 \u00b0C por lo menos seis semanas. Por las caracter\u00edsticas macrosc\u00f3picas tan similares entre los diferentes agentes causales, es dif\u00edcil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color var\u00eda del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificaci\u00f3n depende del tipo de conidiaci\u00f3n que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiaci\u00f3n que se describen a continuaci\u00f3n:<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Fonsecaea pedrosoi.<\/em> Cadenas cortas de conidios acr\u00f3petas.\r\n\r\n\r\n<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Fonsecaea pedrosoi<\/em>. Cadenas cortas de conidios acr\u00f3petas.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Phialophora verrucosa.<\/em> Numerosas fi\u00e1lides con fialoconidios ovoides.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Cladophialophora carrionii.<\/em> Cadenas largas de conidios acr\u00f3petas.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Im\u00e1genes: Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez, Facultad de Medicina, UNAM<\/p>\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>

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Conidiaci\u00f3n tipo fialofora<\/em>.<\/strong> Presenta una c\u00e9lula conidi\u00f3gena llamada fi\u00e1lide, en posici\u00f3n terminal o lateral a la hifa. Esta fi\u00e1lide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la fi\u00e1lide y son expulsados a trav\u00e9s del cuello, acumul\u00e1ndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de uni\u00f3n.<\/h4>\r\n

Conidiaci\u00f3n tipo rinocladiela o acroteca<\/em>.<\/strong> Los condi\u00f3foros son simples y con frecuencia no se diferencian de la c\u00e9lula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidi\u00f3foro se producen conidios unicelulares cil\u00edndricos \u00fanicos. El conidi\u00f3foro se elonga simpodialmente para producir m\u00e1s conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidi\u00f3foro se observan peque\u00f1as cicatrices; en el conidio tambi\u00e9n queda una cicatriz de uni\u00f3n.<\/h4>\r\n

Conidiaci\u00f3n tipo cladosporio<\/em>.<\/strong> Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene funci\u00f3n de conidi\u00f3foro. En la punta se forman dos o m\u00e1s conidios elongados, los cuales a su vez producen m\u00e1s conidios en forma acr\u00f3peta formando cadenas largas. El conidio m\u00e1s joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o m\u00e1s cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama \u201cc\u00e9lula en escudo\u201d o ramoconidio.<\/h4>\r\n

P. verrucosa\u00a0<\/em>presenta casi exclusivamente el tipo de conidiaci\u00f3n fial\u00eddica (forma fi\u00e1lides).\u00a0R. aquaspersa<\/em>\u00a0produce conidios de tipo rinocladiela.\u00a0F. pedrosoi<\/em>\u00a0y\u00a0F. compacta<\/em>\u00a0tienen los tres tipos de conidiaci\u00f3n, aunque son m\u00e1s abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios).\u00a0C. carrionii<\/em>\u00a0generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambi\u00e9n forman fi\u00e1lides.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Histopatolog\u00eda.<\/strong>\r\nEl estudio histopatol\u00f3gico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso pi\u00f3geno, con abundantes linfocitos, c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, eosin\u00f3filos, macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas gigantes y neutr\u00f3filos. Las papilas d\u00e9rmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los casos cr\u00f3nicos. Frecuentemente se observan c\u00e9lulas muriformes dentro de c\u00e9lulas gigantes.\r\nEl tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tinci\u00f3n especial, ya que los elementos f\u00fangicos son muy evidentes debido a su color marr\u00f3n. En las costras y escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de biopsia de tejido epid\u00e9rmico y subcut\u00e1neo se observan las caracter\u00edsticas c\u00e9lulas muriformes grandes (4 \u2013 12 \u00b5m) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o m\u00e1s septos, de color marr\u00f3n oscuro.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Corte histol\u00f3gico (HE) mostrando acantosis e hiperqueratosis.\r\n\r\n\r\n<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Corte histol\u00f3gico (HE) mostrando c\u00e9lulas muriformes dentro de c\u00e9lulas gigantes\r\n\r\n<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Im\u00e1genes: Dra. Francisca Hern\u00e1ndez Hern\u00e1ndez, Facultad de Medicina, UNAM<\/p>\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>

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Tratamiento.<\/strong>\r\nTodos los pacientes deben ser sometidos a tratamiento, ya que la curaci\u00f3n espont\u00e1nea es rara.\r\nAnte lesiones peque\u00f1as, bien delimitadas, es aconsejable la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antif\u00fangico pre y postquir\u00fargico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia.\r\nLas dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura cl\u00ednica y microbiol\u00f3gica, sobre todo con cultivo y estudio histopatol\u00f3gico peri\u00f3dicos.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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V\u00ednculos<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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\r\n\r\n\u2013 Carolina Rojas O, Le\u00f3n-Cach\u00f3n RB, P\u00e9rez-Maya AA, Aguirre-Garza M, Moreno-Trevi\u00f1o MG, Gonz\u00e1lez GM.\u00a0Phenotypic and molecular identification of Fonsecaea pedrosoi strains isolated from chromoblastomycosis patients in Mexico and Venezuela<\/a>. Mycoses. 2015 May;58(5):267-72. doi: 10.1111\/myc.12308.\r\n\u2013 Seyedmousavi S, Netea MG, Mouton JW, Melchers WJ, Verweij PE, de Hoog GS.\u00a0Black yeasts and their filamentous relatives: principles of pathogenesis and host defense<\/a>. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul;27(3):527-42. doi: 10.1128\/CMR.00093-13. Integraci\u00f3n. Los hongos demati\u00e1ceos.\r\n\u2013 Krzy\u015bciak PM, Pindycka-Piaszczy\u0144ska M, Piaszczy\u0144ski M.\u00a0Chromoblastomycosis<\/a>. Postepy Dermatol Alergol. 2014 Oct; 31(5):310-21. doi: 10.5114\/pdia.2014.40949.\r\n\u2013 Fernandez-Flores A, Saeb-Lima M, Arenas-Guzman R.\u00a0Morphological findings of deep cutaneous fungal infections<\/a>. 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