{"id":1057,"date":"2020-04-02T01:07:38","date_gmt":"2020-04-02T01:07:38","guid":{"rendered":"http:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/?page_id=1057"},"modified":"2020-04-10T14:34:37","modified_gmt":"2020-04-10T14:34:37","slug":"coccidioidomicosis","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/coccidioidomicosis\/","title":{"rendered":"Coccidioidomicosis"},"content":{"rendered":"

[et_pb_section fb_built=\u00bb1″ admin_label=\u00bbsection\u00bb _builder_version=\u00bb3.22″][et_pb_row admin_label=\u00bbrow\u00bb _builder_version=\u00bb3.25″ background_size=\u00bbinitial\u00bb background_position=\u00bbtop_left\u00bb background_repeat=\u00bbrepeat\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb3.25″ custom_padding=\u00bb|||\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text admin_label=\u00bbText\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ background_size=\u00bbinitial\u00bb background_position=\u00bbtop_left\u00bb background_repeat=\u00bbrepeat\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ box_shadow_style=\u00bbpreset5″ box_shadow_color=\u00bb#7cda24″]<\/p>\n

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\"images\"<\/a>Micolog\u00eda<\/strong><\/span><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Coccidioidomicosis<\/strong><\/span><\/h2>\n

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Dra. en C. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n Olivares<\/strong><\/span>
Unidad de Micolog\u00eda,<\/strong><\/span>
Departamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda,<\/strong><\/span>
Facultad de Medicina,<\/strong><\/span>
UNAM<\/strong><\/span>
lrcastao@unam.mx<\/a><\/strong><\/span><\/div>\n
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Definici\u00f3n.<\/strong>
La coccidioidomicosis o fiebre del Valle de San Joaqu\u00edn es una micosis sist\u00e9mica causada por los hongos dimorfos\u00a0Coccidioides immitis\u00a0<\/em>o\u00a0C. posadasii<\/em>. Se adquiere por inhalaci\u00f3n de artroconidios y es una infecci\u00f3n usualmente benigna, pero en aquellos pacientes cuya inmunidad est\u00e1 comprometida, es severa y fatal. Adem\u00e1s de enfermedad pulmonar, la coccidioidomicosis puede diseminarse y causar infecciones en pr\u00e1cticamente cualquier \u00f3rgano, pero con mayor frecuencia invade sistema nervioso central (SNC), huesos (en especial articulaciones), tejido subcut\u00e1neo y piel. La inmunidad generada por la infecci\u00f3n es espec\u00edfica y normalmente se conserva de por vida.<\/h4>\n

Taxonom\u00eda.<\/strong>\u00a0
Reino: Fungi\u00a0
Phylum: Ascomycota
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
G\u00e9nero:\u00a0Coccidioides<\/em>.\u00a0
Especies:\u00a0immitis, posadasii<\/p>\n

<\/em>Se desconoce la reproducci\u00f3n sexual de\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp., por lo que se supone se reproduce exclusivamente de forma asexual (hongo mitosp\u00f3rico).\u00a0<\/h4>\n

Ecolog\u00eda.\u00a0<\/strong>
Coccidioides<\/em>\u00a0spp, se distribuye desigualmente en los suelos de las zonas end\u00e9micas. Se presume que el hongo tiene como h\u00e1bitat principal el suelo alcalino de \u00e1reas semi\u00e1ridas (desde la superficie hasta una profundidad de 30 cms), con estaci\u00f3n seca seguida de varios meses de lluvias intermitentes pero con poca precipitaci\u00f3n pluvial (de 50 a 500 mm anuales), calurosas (temperatura anual promedio de 30\u00b0C), con alta temperatura en el verano y baja altitud. El aislamiento del hongo a partir de la naturaleza es dif\u00edcil; sin embargo, con mayor frecuencia ha sido aislado de madrigueras de roedores y de sitios de enterramientos antiguos amer-indios, en \u00e1reas des\u00e9rticas del suroeste de EEUU.\u00a0<\/h4>\n

Epidemiolog\u00eda.<\/strong>
La incidencia de esta micosis var\u00eda con la estaci\u00f3n del a\u00f1o, agudiz\u00e1ndose en los meses de verano. En EUA se calculan de 45,000 a 80,000 casos por a\u00f1o, de los cuales el 50% se diagnostican en ese pa\u00eds. Cerca de un 60% de las infecciones agudas no producen s\u00edntomas y la enfermedad s\u00f3lo es reconocida por la prueba cut\u00e1nea de coccidioidina o esferulina positiva. En el otro 40%, los s\u00edntomas var\u00edan de leves a severos.\u00a0<\/p>\n

El g\u00e9nero f\u00fangico\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp. incluye especies dim\u00f3rficas que crecen como moho en el suelo y como esf\u00e9rula\/endospora a temperatura corporal humana. En la naturaleza, el hongo se encuentra en suelo o aire de las \u00e1reas end\u00e9micas, cuyo clima es \u00e1rido o semi-\u00e1rido. En EUA la zona end\u00e9mica se considera la parte sur: Arizona, California, Nevada, Nuevo M\u00e9xico, Utah y Texas. En M\u00e9xico hay tres zonas end\u00e9micas, una en la franja fronteriza norte que abarca Chihuahua, Coahuila, Nuevo Le\u00f3n, Tamaulipas, as\u00ed como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potos\u00ed; la otra zona, en el litoral del Pac\u00edfico que incluye Sonora, Sinaloa y Nayarit y finalmente, peque\u00f1as zonas semides\u00e9rticas en Colima, Michoac\u00e1n y Guerrero. Se han descrito otras zonas end\u00e9micas de menor importancia en: Guatemala, Honduras, El Salvador, Venezuela (Falc\u00f3n, Lara y Zulia), Paraguay, Colombia (G\u00fcajira, Magdalena y C\u00e9sar), Argentina (Chaco y Patagonia) y Brasil (Piau\u00ed).\u00a0<\/p>\n

La v\u00eda de infecci\u00f3n es a\u00e9rea, a trav\u00e9s de la inhalaci\u00f3n de los artroconidios (prop\u00e1gulos infecciosos del hongo) por parte del hospedero mam\u00edfero.\u00a0<\/strong>Es raro que se presenten casos cut\u00e1neos primarios, por entrada del agente mediante una soluci\u00f3n de continuidad. La coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona o de animal a persona y hasta el momento no se conoce ning\u00fan vector en la transmisi\u00f3n de la enfermedad. La dosis infecciosa es desconocida y se sabe que los artroconidios pueden sobrevivir durante meses o a\u00f1os en el suelo. La incubaci\u00f3n de la enfermedad es de una a cuatro semanas.<\/h4>\n

Se presenta en cualquier sexo o edad. La infecci\u00f3n depende de la exposici\u00f3n al hongo por lo que el riesgo de adquirir la enfermedad es m\u00e1s frecuente en aquellas personas que visitan o habitan en \u00e1reas end\u00e9micas y principalmente relacionadas con actividades y profesiones que impliquen erosi\u00f3n del suelo (soldados, trabajadores agr\u00edcolas, arque\u00f3logos, alba\u00f1iles, constructores y deportistas); por supuesto, el personal de laboratorio tambi\u00e9n se considera susceptible a la infecci\u00f3n. Las mujeres embarazadas son propensas a la diseminaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, con un riesgo mayor durante el segundo y tercer trimestres. La micosis es particularmente severa en condiciones de inmunodepresi\u00f3n (transplantes de \u00f3rganos, SIDA, diabetes, terapias largas con glucocorticoesteroides).<\/p>\n

La incidencia de esta micosis var\u00eda con la estaci\u00f3n del a\u00f1o, agudiz\u00e1ndose en los meses de verano. En EEUU se calculan 45,000 a 80,000 casos por a\u00f1o, de los cuales m\u00e1s del 50% se diagnostican exclusivamente por serolog\u00eda. Cerca de un 60% de las infecciones agudas no producen s\u00edntomas y la enfermedad s\u00f3lo es reconocida por la prueba cut\u00e1nea de coccidioidina o esferulina positiva. En el otro 40%, los signos y s\u00edntomas var\u00edan de leves a severos.\u00a0<\/h4>\n

Morfolog\u00eda.\u00a0<\/strong>
En general se considera que\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp. es un hongo dim\u00f3rfico, aunque algunos autores prefieren describirlo como un hongo dif\u00e1sico y multim\u00f3rfico debido a las diferentes etapas de su desarrollo.\u00a0
La fase micelial con producci\u00f3n de artroconidios son las estructuras que se encuentran en la naturaleza (forma infectiva), en los cultivos de laboratorio e infrecuentemente en tejidos del hospedero infectado. Cuando los conidios son inhalados, se convierten en esf\u00e9rula\/endospora (fase par\u00e1sita) en el hospedero mam\u00edfero infectado.\u00a0<\/p>\n

Cuando los conidios alcanzan las v\u00edas respiratorias en el humano u otras especies, se alargan y redondean hasta convertirse en esf\u00e9rulas en unas 48 horas. La esf\u00e9rula madura mide 20\u2013150 \u00b5m de di\u00e1metro con un n\u00famero variable, de pocas a cientos de endosporas de 2\u20134 \u00b5m de di\u00e1metro. Estas endosporas pueden liberarse. Aunque el mecanismo de liberaci\u00f3n es incierto, parece involucrar proteasas, glucosidasas (glucanasas) y quitinasas. Las endosporas libres crecen y producen esf\u00e9rulas endoesporulantes, las cuales en su momento, pueden liberar otra generaci\u00f3n de endoesporas, continuando de esta manera los eventos patog\u00e9nicos.\u00a0<\/p>\n

Factores de virulencia.<\/strong>
Los artroconidios de\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp. est\u00e1n bien equipados contra las barreras de defensa del hospedero. La parte exterior de la pared del conidio, derivada de la pared de la hifa original, es una envoltura hidrof\u00f3bica, adaptada para la dispersi\u00f3n a\u00e9rea a partir del suelo, y tambi\u00e9n sirve como protecci\u00f3n pasiva contra la destrucci\u00f3n de las enzimas y productos oxidativos liberados por las c\u00e9lulas de defensa del hospedero, por lo que contribuye a la sobrevivencia del pat\u00f3geno\u00a0in situ<\/em>.\u00a0
Otros factores ligados a la virulencia son: la gran cantidad de endosporas que son liberadas por cada esf\u00e9rula y que cada una de ellas es una esf\u00e9rula potencial, y la substancia \u2018mucilaginosa\u2019 que envuelve a las endosporas cuando estas emergen de la esf\u00e9rula, la cual act\u00faa como protecci\u00f3n contra los fagocitos del hospedero.
Otros procesos bioqu\u00edmicos probablemente implicados en la virulencia incluyen: la participaci\u00f3n de grupos sulfidhrilo y disulfato, receptores hormonales y proteinasas tanto intra como extracelulares (Ejemplos: elastasas, colagenasas y ureasas).
La formaci\u00f3n de granulomas tambi\u00e9n es considerada como un factor de virulencia.<\/h4>\n

Fisiopatogenia.<\/strong>
Coccidioides<\/em>\u00a0es uno de los hongos m\u00e1s virulentos para el humano. No es necesaria una exposici\u00f3n prolongada al agente para adquirir la infecci\u00f3n; sin embargo, los mecanismos por los cuales causa enfermedad a\u00fan no han sido definidos. Podr\u00edan estar involucradas acciones t\u00f3xicas, actividad enzim\u00e1tica y mecanismos inmunol\u00f3gicos (regulaci\u00f3n del complemento\/hipersensibilidad\/ citocinas) que pueden causar disminuci\u00f3n de la inmunidad espec\u00edfica contra\u00a0Coccidioides<\/em>. La gravedad de la enfermedad se correlaciona con el aumento de la actividad de c\u00e9lulas B y de las concentraciones de IgE.
La evidencia de estudios de coccidioidomicosis experimental indica que los fagocitos del hospedero son ineficientes en la limpieza de los prop\u00e1gulos infecciosos.\u00a0
La interacci\u00f3n del hongo y el hospedero involucra la inmunidad innata, la inmunidad celular y la inducci\u00f3n de protecci\u00f3n por una respuesta de linfocitos T y producci\u00f3n de linfocinas. Experimentalmente, el interfer\u00f3n gamma se ha asociado con resistencia y la interleucina 4 con susceptibilidad.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Formas cl\u00ednicas.<\/strong>
La infecci\u00f3n con\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0usualmente sigue a la inhalaci\u00f3n de los artroconidios. De manera espor\u00e1dica, la introducci\u00f3n traum\u00e1tica del organismo en la piel permite la infecci\u00f3n y enfermedad. En ambos casos, los ganglios linf\u00e1ticos regionales se ven frecuentemente involucrados.<\/h4>\n

Pulmonar<\/em>. Los pulmones son casi siempre el foco primario de infecci\u00f3n. Los signos y s\u00edntomas asociados, ordenados en forma de frecuencia descendente son: tos, fiebre, malestar general, erupciones cut\u00e1neas (\u201crash\u201d), irritaci\u00f3n en la garganta, cefalea, artralgias y\/o mialgias. La anorexia, p\u00e9rdida de peso y sudoraci\u00f3n nocturna se presentan con menor frecuencia. Estos datos son muy similares a los presentados en varias otras enfermedades. El dolor tor\u00e1cico, algunas veces severo, se presenta en el 75% de los pacientes sintom\u00e1ticos.\u00a0
Aproximadamente el 5% de los casos se asocia neumon\u00eda y desarrollo de n\u00f3dulos en pulmones.\u00a0
Las lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenolog\u00eda, son muy similares a aquellas encontradas en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumon\u00eda bacteriana.\u00a0<\/strong><\/h4>\n

Cut\u00e1nea<\/em>. La piel es el sitio m\u00e1s frecuente de coccidiodomicosis diseminada. Se presenta habitualmente semanas\/meses despu\u00e9s de la infecci\u00f3n primaria pulmonar a trav\u00e9s de v\u00eda hemat\u00f3gena. Las lesiones son variadas: p\u00e1pulas, n\u00f3dulos, placas verrugosas, vegetantes, p\u00fastulas, \u00falceras. Pueden ser \u00fanicas o m\u00faltiples.
Otras manifestaciones cut\u00e1neas, de tipo reactivo, sin presencia de formas f\u00fangicas, incluyen: eritema nodoso, exantema agudo (\u00abt\u00f3xico\u00bb), eritema morbiliforme, dermatitis granulomatosa intersticial y el s\u00edndrome de Sweet (dermatosis neutrof\u00edlica febril)<\/h4>\n

\u2022\u00a0Osteo-articular<\/em>. Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, v\u00e9rtebras y mu\u00f1ecas) son otros sitios frecuentes de diseminaci\u00f3n. Los cambios \u00f3seos y articulares causados por la coccidioidomicosis se aprecian en radiograf\u00edas y mediante tomograf\u00eda axial computarizada.<\/h4>\n

\u2022\u00a0Men\u00edngea<\/em>. La complicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n diseminada m\u00e1s grave es la meningitis. Usualmente involucra las meninges basales; el examen del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y elevaci\u00f3n de prote\u00ednas. Es importante establecer el diagn\u00f3stico e iniciar el tratamiento de inmediato; sin \u00e9ste, 90% de los pacientes mueren el transcurso del primer a\u00f1o.
Las manifestaciones tempranas incluyen cefalea, v\u00f3mito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y neuropat\u00edas craneales. La tasa de mortalidad es muy elevada.<\/p>\n

\u2022\u00a0Otros sitios<\/em>. La diseminaci\u00f3n se puede generalizar a ganglios, bazo, h\u00edgado y otros \u00f3rganos. Las diseminaciones metapulmonares tienden a producir cuadros cl\u00ednicos evidentes, aunque las formas ocular y la renal llegan a seguir un curso silencioso.<\/p>\n

Todos los signos y s\u00edntomas referidos en las diferentes variedades cl\u00ednicas no son exclusivos de la fiebre del valle. Por lo tanto se requieren pruebas de laboratorio espec\u00edficas para determinar la causa de la enfermedad.\u00a0Los principales diagn\u00f3sticos diferenciales son tuberculosis, neoplasias, otras micosis sist\u00e9micas, neumon\u00edas de origen bacteriano.<\/strong>\u00a0La coccidioidomicosis es, de hecho, la \u00abgran imitadora\u00bb, al igual que la s\u00edfilis.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ min_height=\u00bb208px\u00bb][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Cuadro 1. ESCALA DE LA SINTOMATOLOGIA<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Pacientes sin s\u00edntomas<\/strong><\/td>\n60%<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Con s\u00edntomas de leves a moderados<\/strong><\/td>\n30%<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Con complicaciones<\/strong><\/td>\n5\u201310%<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Letales<\/strong><\/td>\n1%<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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\n

Cuadro 2. SIGNOS Y S\u00cdNTOMAS DE LA COCCIDIODOMICOSIS<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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PRINCIPALES<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

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ASOCIADOS<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

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CUT\u00c1NEOS<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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Tos\u00a0<\/span><\/h4>\n

Fiebre\u00a0<\/span><\/h4>\n

Escalofr\u00edos\u00a0<\/span><\/h4>\n

Cefalea<\/span><\/h4>\n

Rigidez muscular\u00a0<\/span><\/h4>\n

Mialgias\u00a0<\/span><\/h4>\n

Rigidez en cuello o de hombros\u00a0<\/span><\/h4>\n

Cambios en el estado mental\u00a0<\/span><\/h4>\n

Sensibilidad a la luz<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

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Artritis (tobillos, pies, piernas)<\/span><\/h4>\n

Artralgias<\/span><\/h4>\n

N\u00f3dulos pulmonares<\/span><\/h4>\n

Erupciones cut\u00e1neas<\/span><\/h4>\n<\/td>\n

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Erupci\u00f3n papular\u00a0<\/span><\/h4>\n

Eritema nodoso\u00a0<\/span><\/h4>\n

Eritema multiforme (lesiones en diana)\u00a0<\/span><\/h4>\n

En enfermedad diseminada: p\u00e1pula, p\u00fastula, n\u00f3dulo c\/s ulceraci\u00f3n\u00a0<\/span><\/h4>\n

Dermatitis granulomatosa intersticial<\/span><\/h4>\n

S\u00edndrome de Sweet<\/span><\/h4>\n

Lesiones m\u00e1s frecuentes en rostro\u00a0<\/span><\/h4>\n

Complicaciones:<\/span><\/h4>\n

Infecci\u00f3n bacteriana 2aria.\u00a0<\/span><\/h4>\n

Absceso cut\u00e1neo\u00a0<\/span><\/h4>\n

Complicaciones asociadas a f\u00e1rmacos<\/span><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidiodomicosis1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Coccidioidomicosis cut\u00e1nea secundaria. Imagen: Dr. Alexandro Bonifaz. Hospital General de M\u00e9xico. En: Casta\u00f1\u00f3n-Olivares LR. Monograf\u00eda de las micosis sist\u00e9micas.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis2.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Coccidioidomicosis cut\u00e1nea. Lesi\u00f3n en antebazo. Imagen: Dr. Rub\u00e9n L\u00f3pez Mart\u00ednez, Facultad de Medicina, UNAM.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Estudios de gabinete.<\/strong>
No hay un patr\u00f3n imagenol\u00f3gico caracter\u00edstico; sin embargo, los signos identificados pueden ser orientadores.<\/p>\n

Radiolog\u00eda tor\u00e1cica<\/em>. En la infecci\u00f3n pulmonar primaria, de los pacientes con sintomatolog\u00eda, el hallazgo radiogr\u00e1fico m\u00e1s com\u00fan es la consolidaci\u00f3n de los espacios a\u00e9reos, con mayor frecuencia en l\u00f3bulos pulmonares inferiores, con apariencia t\u00edpica segmentada o subsegmentada.\u00a0
Ocasionalmente se identifican peque\u00f1os derrames pleurales acompa\u00f1ados de opacidad pulmonar, la mayor\u00eda de ellos de resoluci\u00f3n r\u00e1pida. No es usual observar adenopat\u00eda hiliar y\/o mediastinal ni calcificaci\u00f3n en n\u00f3dulos pulmonares perif\u00e9ricos.\u00a0
En la infecci\u00f3n pulmonar primaria persistente, los signos m\u00e1s observados son focos de consolidaci\u00f3n densa que se resuelven de manera lenta. En el sitio de consolidaci\u00f3n puede desarrollarse un coccidioidoma, definido como n\u00f3dulo pulmonar, opaco, esf\u00e9rico (0.5 \u2013 5 cm de di\u00e1metro) el cual puede dar lugar a cavitaciones, y su ruptura al espacio pleural puede acompa\u00f1arse de empiema y neumot\u00f3rax espont\u00e1neo. En la infecci\u00f3n pulmonar diseminada, el agrandamiento de n\u00f3dulos linf\u00e1ticos mediastinales y el patr\u00f3n miliar, son signos precursores o indicativos frecuentes de diseminaci\u00f3n.<\/h4>\n

Neuroradiolog\u00eda<\/em>. La diseminaci\u00f3n de la coccidioidomicosis ocurre en menos del 1% de las infecciones. En casos de meningitis, mediante tomograf\u00eda axial computada o resonancia magn\u00e9tica por densidad prot\u00f3nica, se observan en m\u00e1s del 40% de los pacientes las siguientes im\u00e1genes: hidrocefalia, anormalidades cisternales (obliteraci\u00f3n, distorsi\u00f3n y\/o densidad aumentada y anormalidades en la materia blanca (abscesos, necrosis, aneurisma por involucramiento vascular, isquemia o infarto). Con menor frecuencia se aprecian: ventriculitis, granulomas focales y lesiones profundas en materia gris. Los infartos se presentan principalmente en ganglios basales, t\u00e1lamo y materia blanca y menos frecuentemente en tallo del cerebro y espina dorsal. Pueden observarse lesiones l\u00edticas m\u00faltiples en el cr\u00e1neo y la espina y en \u00e9sta tambi\u00e9n puede evidenciarse el colapso de cuerpos vertebrales.\u00a0<\/p>\n

Radiolog\u00eda m\u00fasculoesquel\u00e9tica<\/em>. Solo en el 10 \u2013 20% de los pacientes con s\u00edntomas se observan cambios \u00f3seos o de articulaciones, de evoluci\u00f3n lenta. Las \u00e1reas m\u00e1s involucradas son v\u00e9rtebras, pelvis, manos y extremidades inferiores. Las articulaciones m\u00e1s afectadas son tobillos, rodillas, con peque\u00f1os derrames, inflamaci\u00f3n sinovial, estrechamiento del espacio articular, osteopenia y destrucci\u00f3n \u00f3sea. Es factible observar bursitis y tenosinovitis en manos y mu\u00f1ecas.
En columna vertebral se encuentra estrechamiento de los espacios discales con cambios erosivos. Es posible que se presente neoformaci\u00f3n periosteal, semejando un tumor agresivo.<\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidiodomicosis3.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Rx AP de t\u00f3rax : Infiltrado difuso de predominio basal con n\u00f3dulos parahiliares. Imagen: Dr. Ram\u00f3n Fern\u00e1ndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz\u00e1lez. En: Casta\u00f1\u00f3n-Olivares LR. Monograf\u00eda de las micosis sist\u00e9micas.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de laboratorio.<\/strong><\/p>\n

PRECAUCI\u00d3N.<\/strong>\u00a0Organismo considerado como\u00a0<\/span>Riesgo Biol\u00f3gico Nivel 3<\/span>.<\/span><\/p>\n

\u2014 Examen directo en fresco.<\/strong> Puede efectuarse aclarando el esputo con KOH al 15% durante 10 min u observando directamente productos como l\u00edquido de lavado bronquial, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o l\u00edquido purulento producto de la fistulizaci\u00f3n de n\u00f3dulos subcut\u00e1neos. Asimismo pueden utilizarse fragmentos de tejidos, que previamente se muelen en mortero con soluci\u00f3n salina. La observaci\u00f3n al microscopio de esf\u00e9rulas con endosporas en su interior, es confirmatoria de la micosis.\u00a0<\/span>
\u2013 Extendido o frote.<\/strong> Varias formas y tama\u00f1os de esf\u00e9rulas\/endosporas de\u00a0<\/span>Coccidioides<\/em>, u otras formas, pueden ser identificadas o te\u00f1idas con eritrocina o coloraci\u00f3n Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; sin embargo se distinguen con mayor facilidad cuando se ti\u00f1en con plata metenamina (Gomori-Groccott o Gridley) o \u00e1cido peri\u00f3dico de Shiff (PAS). La presencia de quitina en la pared celular, permite el empleo de tinciones fluorescentes en frotis de esputo u otros flu\u00eddos corporales, usando Calcofluor White\u00ae o Fluorescent Brightener\u00ae.\u00a0<\/span>
\u2014 Cultivo.<\/strong> Debe procederse al cultivo de los mismos productos mencionados en el p\u00e1rrafo anterior en Mycosel\u00ae o Mycobiotic\u00ae (agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida), incub\u00e1ndose a 25-30\u00b0C y en siete d\u00edas podr\u00e1n observarse las siguientes caracter\u00edsticas:<\/span><\/p>\n

\u2014Macroscop\u00eda.<\/strong> Al tercer d\u00eda la colonia es glabra, despu\u00e9s vellosa y luego francamente algodonosa, de color blanco gris\u00e1ceo o amarillento.<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis6.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″ custom_padding=\u00bb|0px||||\u00bb custom_margin=\u00bb|-525px||||\u00bb]<\/p>\n

Morfolog\u00eda macrosc\u00f3pica de colonias de\u00a0<\/span>Coccidioides<\/em>\u00a0spp., crecidas en agar Mycosel\u00ae.<\/span>
Im\u00e1genes: Bi\u00f3l. Elva Baz\u00e1n-Mora y Dra. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n-Olivares<\/span>
Facultad de Medicina, UNAM<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis7.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

\u2014Microscop\u00eda.<\/strong> Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 \u00f3 3 por 6 \u00b5m; tambi\u00e9n hay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que son separados unos de otros por c\u00e9lulas disyuntoras. El cultivo se debe realizar en tubo y destruir antes de diez d\u00edas luego del in\u00f3culo. Para la observaci\u00f3n microsc\u00f3pica es necesario pasarlo previamente por formol.<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_3,1_3,1_3″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_3″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis8.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_3″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″ width=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb|-117px||||\u00bb custom_padding=\u00bb|0px||||\u00bb min_height=\u00bb113px\u00bb]<\/p>\n

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Morfolog\u00eda microsc\u00f3pica de colonias de\u00a0<\/span>Coccidioides<\/em>\u00a0spp., crecidas en agar Mycosel\u00ae.\u00a0<\/span>
Im\u00e1genes: Bi\u00f3l. Elva Baz\u00e1n-Mora y Bi\u00f3l. Francisco Pasos. Facultad de Medicina, UNAM.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_3″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis9.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

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Pruebas inmunol\u00f3gicas.<\/strong> B\u00fasqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las t\u00e9cnicas de doble-inmunodifusi\u00f3n, reacci\u00f3n de fijaci\u00f3n del complemento, aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex (Coccidioides Latex Agglutination System\u00ae) o inmunoensayos (Premier\u00ae Coccidioides EIA).<\/p>\n

\u2022 Hipersensibilidad<\/strong>. La prueba cut\u00e1nea o IDR se lleva a cabo con el filtrado de cultivos lisados de la forma hifal (coccidioidina) o de la forma esf\u00e9rula\/endospora (esferulina). \u00danicamente una conversi\u00f3n reciente hacia la positividad es de ayuda en el diagn\u00f3stico de una infecci\u00f3n coccidioidal aguda primaria. Una reacci\u00f3n positiva en individuos sanos denota resistencia a la infecci\u00f3n ex\u00f3gena. La falta de reacci\u00f3n en la prueba cut\u00e1nea (anergia), se presenta en cerca de la mitad de los pacientes con coccidioidomicosis diseminada. Es posible obtener falsos negativos en pacientes expuestos a\u00a0Histoplasma<\/em>\u00a0o\u00a0Blastomyces<\/em>. En el 15 al 20% de los pacientes con enfermedad no diseminada (una cavidad pulmonar cr\u00f3nica o n\u00f3dulo), la IDR es negativa.<\/h4>\n

Pruebas de identificaci\u00f3n<\/strong>.\u00a0
Serol\u00f3gicas<\/em><\/strong>. La prueba de exoant\u00edgenos es utilizada cuando no se tiene el nivel de bioseguridad adecuado para confirmar por morfolog\u00eda, la identidad de los hongos. La t\u00e9cnica consiste en inocular 3-5 ml de caldo Sabouraud o soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica est\u00e9ril, adicionados con timerosal o formaldeh\u00eddo, al cultivo sospechoso. Despu\u00e9s de 72 h de incubaci\u00f3n, se recuperan 500-700 \u00b5l del l\u00edquido (ant\u00edgeno), el cual se enfrenta a sueros positivos de pacientes con coccidioidomicosis, en un sistema de inmuno doble-difusi\u00f3n.<\/p>\n

Moleculares<\/em>.<\/strong> La sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe\u00ae nos confirma la identidad a nivel de g\u00e9nero. Para identificar especie, es muy frecuente el uso de los iniciadores Coi9-1F (5\u2032-TACGGTGTAATCCCGATACA-3\u2032) y Coi9-1R (5\u2032-GGTCTGAATGATCTGACGCA-3\u2032) obteni\u00e9ndose un amplic\u00f3n de 720 pb para\u00a0C. immitis<\/em>\u00a0y de 634 pb para\u00a0C. posadasii<\/em>; dichos iniciadores son aleatorios, respecto a su posici\u00f3n en el genoma y fueron descritos por Umeyama et al.\u00a0<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

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Histopatolog\u00eda.<\/strong>
Las lesiones gruesas pueden proveer la clave para los cambios histopatol\u00f3gicos, que pueden incluir respuesta piogranulomatosa con granulocitos, neutr\u00f3filos y eosin\u00f3filos, macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas gigantes multinucleadas con c\u00e9lulas epitelioides empalizadas, caseaci\u00f3n-necrosis e hialinizaci\u00f3n o fibrosis con linfocitos en la periferia. Los cambios granulomatosos, fibrosis y ocasionalmente calcificaci\u00f3n pueden representar lesiones cr\u00f3nicas, pero \u00fanicamente la presencia de Coccidioides distingue a \u00e9stas de lesiones causadas por otras enfermedades.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis4.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Coccidioidomicosis pulmonar. Esf\u00e9rula madura con endosporas e infiltrado intenso de neutr\u00f3filos. CDC\/Dr. Lucille K. Georg.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis5.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″ align=\u00bbcenter\u00bb][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Examen directo con KOH al 15% de raspado de n\u00f3dulo cut\u00e1neo. Esf\u00e9rulas de diversos tama\u00f1os y en diferentes etapas de maduraci\u00f3n, de pared gruesa, redondas y con endosporas en su interior. Imagen: Dr. Ram\u00f3n Fern\u00e1ndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz\u00e1lez, En: C\u00e1tedra especial \u00abDr. Manuel Mart\u00ednez B\u00e1ez\u00bb<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Vasculitis con inflamaci\u00f3n perivascular y endarteritis obliterante han sido descritas en asociaci\u00f3n con meningitis\/encefalitis coccidioidal. La reacci\u00f3n supurativa puede ser extensa pero los micro abscesos, de pocos cientos micr\u00f3metros en di\u00e1metro pueden ser encontrados adyacentes a los granulomas. Ocasionalmente, la superficie de esf\u00e9rulas maduras te\u00f1idas con hematoxilina-eosina (H-E) muestra un dep\u00f3sito eosinof\u00edlico grueso, similar al fen\u00f3meno de Splendore-Hoeppli asociado con otros hongos.Adem\u00e1s de tinciones como H-E y Papanicolau, las tinciones polisac\u00e1ridas PAS y plata metenamina son \u00fatiles para la identificaci\u00f3n de\u00a0<\/span>Coccidioides<\/em>. Es posible encontrar en tejidos esf\u00e9rulas e incluso filamentos. Las esf\u00e9rulas observadas miden de 30 a 60 \u00b5m, tienen pared gruesa y citoplasma eosin\u00f3filo; pueden tener aspecto de cuerpo asteroide (Splendore-Hoeppli) y en lesiones no activas se deforman y adoptan formas variadas; si se rompen dan salida a las endosporas mononucleadas de 2 a 5 \u00b5m de di\u00e1metro. Con tinci\u00f3n de Gomori-Grocott los par\u00e1sitos se observan de color obscuro y con PAS, de color rojo. La observaci\u00f3n de formas hifales\/miceliares requiere obligatoriamente de cultivo o t\u00e9cnicas de an\u00e1lisis de ADN.<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/coccidioidomicosis10.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Esf\u00e9rulas redondas maduras, conteniendo m\u00faltiples endosporas, t\u00edpicas estructuras formadas por Coccidioides spp., en tejidos infectados. Imagen: Dr. Ram\u00f3n Fern\u00e1ndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz\u00e1lez. En: Casta\u00f1\u00f3n-Olivares LR. Monograf\u00eda de las micosis sist\u00e9micas.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

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Tratamiento.<\/strong>
Los f\u00e1rmacos que han demostrado alta sensibilidad y ofrecen una buena respuesta en los casos de coccidioidomicosis son: anfotericina B, itraconazol, fluconazol y voriconazol.\u00a0
El tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintom\u00e1ticos como analg\u00e9sicos, antipir\u00e9ticos y antitusivos en casos benignos, hasta la lobectom\u00eda o resecci\u00f3n segmentaria cuando se identifican signos y s\u00edntomas pulmonares localizados y graves.<\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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V\u00ednculos<\/h5>\n<\/div>\n<\/div>\n
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Micolog\u00eda Coccidioidomicosis Dra. en C. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n Olivares Unidad de Micolog\u00eda, Departamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda, Facultad de Medicina, UNAM lrcastao@unam.mx Definici\u00f3n.La coccidioidomicosis o fiebre del Valle de San Joaqu\u00edn es una micosis sist\u00e9mica causada por los hongos dimorfos\u00a0Coccidioides immitis\u00a0o\u00a0C. posadasii. Se adquiere por inhalaci\u00f3n de artroconidios y es una infecci\u00f3n usualmente benigna, pero […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"

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Coccidioidomicosis<\/strong><\/span><\/h2>\r\n<\/div>\r\n
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Dra. en C. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n Olivares<\/strong><\/span>\r\nUnidad de Micolog\u00eda,<\/strong><\/span>\r\nDepartamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda,<\/strong><\/span>\r\nFacultad de Medicina,<\/strong><\/span>\r\nUNAM<\/strong><\/span>\r\nlrcastao@unam.mx<\/strong><\/span><\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Definici\u00f3n.<\/strong>\r\nLa coccidioidomicosis o fiebre del Valle de San Joaqu\u00edn es una micosis sist\u00e9mica causada por los hongos dimorfos\u00a0Coccidioides immitis\u00a0<\/em>o\u00a0C. posadasii<\/em>. Se adquiere por inhalaci\u00f3n de artroconidios y es una infecci\u00f3n usualmente benigna, pero en aquellos pacientes cuya inmunidad est\u00e1 comprometida, es severa y fatal. Adem\u00e1s de enfermedad pulmonar, la coccidioidomicosis puede diseminarse y causar infecciones en pr\u00e1cticamente cualquier \u00f3rgano, pero con mayor frecuencia invade sistema nervioso central (SNC), huesos (en especial articulaciones), tejido subcut\u00e1neo y piel. La inmunidad generada por la infecci\u00f3n es espec\u00edfica y normalmente se conserva de por vida.<\/h4>\r\n

Taxonom\u00eda.<\/strong>\r\nReino:<\/strong> Fungi\r\nPhylum:<\/strong> Ascomycota\r\nOrden: <\/strong>Onygenales\r\nFamilia:<\/strong> Onygenaceae\r\nG\u00e9nero:\u00a0<\/strong>Coccidioides<\/em>.\r\nEspecies:<\/strong>\u00a0immitis, posadasii<\/em><\/h4>\r\n

Se desconoce la reproducci\u00f3n sexual de\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp., por lo que se supone se reproduce exclusivamente de forma asexual (hongo mitosp\u00f3rico).<\/h4>\r\n

Ecolog\u00eda.\u00a0<\/strong>\r\nCoccidioides<\/em>\u00a0spp, se distribuye desigualmente en los suelos de las zonas end\u00e9micas. Se presume que el hongo tiene como h\u00e1bitat principal el suelo alcalino de \u00e1reas semi\u00e1ridas (desde la superficie hasta una profundidad de 30 cms), con estaci\u00f3n seca seguida de varios meses de lluvias intermitentes pero con poca precipitaci\u00f3n pluvial (de 50 a 500 mm anuales), calurosas (temperatura anual promedio de 30\u00b0C), con alta temperatura en el verano y baja altitud. El aislamiento del hongo a partir de la naturaleza es dif\u00edcil; sin embargo, con mayor frecuencia ha sido aislado de madrigueras de roedores y de sitios de enterramientos antiguos amer-indios, en \u00e1reas des\u00e9rticas del suroeste de EEUU.<\/h4>\r\n

Epidemiolog\u00eda.<\/strong>\r\nLa incidencia de esta micosis var\u00eda con la estaci\u00f3n del a\u00f1o, agudiz\u00e1ndose en los meses de verano. En EUA se calculan de 45,000 a 80,000 casos por a\u00f1o, de los cuales el 50% se diagnostican en ese pa\u00eds. Cerca de un 60% de las infecciones agudas no producen s\u00edntomas y la enfermedad s\u00f3lo es reconocida por la prueba cut\u00e1nea de coccidioidina o esferulina positiva. En el otro 40%, los s\u00edntomas var\u00edan de leves a severos.<\/h4>\r\n

El g\u00e9nero f\u00fangico\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp. incluye especies dim\u00f3rficas que crecen como moho en el suelo y como esf\u00e9rula\/endospora a temperatura corporal humana. En la naturaleza, el hongo se encuentra en suelo o aire de las \u00e1reas end\u00e9micas, cuyo clima es \u00e1rido o semi-\u00e1rido. En EUA la zona end\u00e9mica se considera la parte sur: Arizona, California, Nevada, Nuevo M\u00e9xico, Utah y Texas. En M\u00e9xico hay tres zonas end\u00e9micas, una en la franja fronteriza norte que abarca Chihuahua, Coahuila, Nuevo Le\u00f3n, Tamaulipas, as\u00ed como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potos\u00ed; la otra zona, en el litoral del Pac\u00edfico que incluye Sonora, Sinaloa y Nayarit y finalmente, peque\u00f1as zonas semides\u00e9rticas en Colima, Michoac\u00e1n y Guerrero. Se han descrito otras zonas end\u00e9micas de menor importancia en: Guatemala, Honduras, El Salvador, Venezuela (Falc\u00f3n, Lara y Zulia), Paraguay, Colombia (G\u00fcajira, Magdalena y C\u00e9sar), Argentina (Chaco y Patagonia) y Brasil (Piau\u00ed).<\/h4>\r\n

La v\u00eda de infecci\u00f3n es a\u00e9rea, a trav\u00e9s de la inhalaci\u00f3n de los artroconidios (prop\u00e1gulos infecciosos del hongo) por parte del hospedero mam\u00edfero.\u00a0<\/strong>Es raro que se presenten casos cut\u00e1neos primarios, por entrada del agente mediante una soluci\u00f3n de continuidad. La coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona o de animal a persona y hasta el momento no se conoce ning\u00fan vector en la transmisi\u00f3n de la enfermedad. La dosis infecciosa es desconocida y se sabe que los artroconidios pueden sobrevivir durante meses o a\u00f1os en el suelo. La incubaci\u00f3n de la enfermedad es de una a cuatro semanas.<\/h4>\r\n

Se presenta en cualquier sexo o edad. La infecci\u00f3n depende de la exposici\u00f3n al hongo por lo que el riesgo de adquirir la enfermedad es m\u00e1s frecuente en aquellas personas que visitan o habitan en \u00e1reas end\u00e9micas y principalmente relacionadas con actividades y profesiones que impliquen erosi\u00f3n del suelo (soldados, trabajadores agr\u00edcolas, arque\u00f3logos, alba\u00f1iles, constructores y deportistas); por supuesto, el personal de laboratorio tambi\u00e9n se considera susceptible a la infecci\u00f3n. Las mujeres embarazadas son propensas a la diseminaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, con un riesgo mayor durante el segundo y tercer trimestres. La micosis es particularmente severa en condiciones de inmunodepresi\u00f3n (transplantes de \u00f3rganos, SIDA, diabetes, terapias largas con glucocorticoesteroides).<\/h4>\r\n

La incidencia de esta micosis var\u00eda con la estaci\u00f3n del a\u00f1o, agudiz\u00e1ndose en los meses de verano. En EEUU se calculan 45,000 a 80,000 casos por a\u00f1o, de los cuales m\u00e1s del 50% se diagnostican exclusivamente por serolog\u00eda. Cerca de un 60% de las infecciones agudas no producen s\u00edntomas y la enfermedad s\u00f3lo es reconocida por la prueba cut\u00e1nea de coccidioidina o esferulina positiva. En el otro 40%, los signos y s\u00edntomas var\u00edan de leves a severos.<\/h4>\r\n

Morfolog\u00eda.\u00a0<\/strong>\r\nEn general se considera que\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp. es un hongo dim\u00f3rfico, aunque algunos autores prefieren describirlo como un hongo dif\u00e1sico y multim\u00f3rfico debido a las diferentes etapas de su desarrollo.\r\nLa fase micelial con producci\u00f3n de artroconidios son las estructuras que se encuentran en la naturaleza (forma infectiva), en los cultivos de laboratorio e infrecuentemente en tejidos del hospedero infectado. Cuando los conidios son inhalados, se convierten en esf\u00e9rula\/endospora (fase par\u00e1sita) en el hospedero mam\u00edfero infectado.<\/h4>\r\n

Cuando los conidios alcanzan las v\u00edas respiratorias en el humano u otras especies, se alargan y redondean hasta convertirse en esf\u00e9rulas en unas 48 horas. La esf\u00e9rula madura mide 20\u2013150 \u00b5m de di\u00e1metro con un n\u00famero variable, de pocas a cientos de endosporas de 2\u20134 \u00b5m de di\u00e1metro. Estas endosporas pueden liberarse. Aunque el mecanismo de liberaci\u00f3n es incierto, parece involucrar proteasas, glucosidasas (glucanasas) y quitinasas. Las endosporas libres crecen y producen esf\u00e9rulas endoesporulantes, las cuales en su momento, pueden liberar otra generaci\u00f3n de endoesporas, continuando de esta manera los eventos patog\u00e9nicos.<\/h4>\r\n

Factores de virulencia.<\/strong>\r\nLos artroconidios de\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp. est\u00e1n bien equipados contra las barreras de defensa del hospedero. La parte exterior de la pared del conidio, derivada de la pared de la hifa original, es una envoltura hidrof\u00f3bica, adaptada para la dispersi\u00f3n a\u00e9rea a partir del suelo, y tambi\u00e9n sirve como protecci\u00f3n pasiva contra la destrucci\u00f3n de las enzimas y productos oxidativos liberados por las c\u00e9lulas de defensa del hospedero, por lo que contribuye a la sobrevivencia del pat\u00f3geno\u00a0in situ<\/em>.\r\nOtros factores ligados a la virulencia son: la gran cantidad de endosporas que son liberadas por cada esf\u00e9rula y que cada una de ellas es una esf\u00e9rula potencial, y la substancia \u2018mucilaginosa\u2019 que envuelve a las endosporas cuando estas emergen de la esf\u00e9rula, la cual act\u00faa como protecci\u00f3n contra los fagocitos del hospedero.\r\nOtros procesos bioqu\u00edmicos probablemente implicados en la virulencia incluyen: la participaci\u00f3n de grupos sulfidhrilo y disulfato, receptores hormonales y proteinasas tanto intra como extracelulares (Ejemplos: elastasas, colagenasas y ureasas).\r\nLa formaci\u00f3n de granulomas tambi\u00e9n es considerada como un factor de virulencia.<\/h4>\r\n

Fisiopatogenia.<\/strong>\r\nCoccidioides<\/em>\u00a0es uno de los hongos m\u00e1s virulentos para el humano. No es necesaria una exposici\u00f3n prolongada al agente para adquirir la infecci\u00f3n; sin embargo, los mecanismos por los cuales causa enfermedad a\u00fan no han sido definidos. Podr\u00edan estar involucradas acciones t\u00f3xicas, actividad enzim\u00e1tica y mecanismos inmunol\u00f3gicos (regulaci\u00f3n del complemento\/hipersensibilidad\/ citocinas) que pueden causar disminuci\u00f3n de la inmunidad espec\u00edfica contra\u00a0Coccidioides<\/em>. La gravedad de la enfermedad se correlaciona con el aumento de la actividad de c\u00e9lulas B y de las concentraciones de IgE.\r\nLa evidencia de estudios de coccidioidomicosis experimental indica que los fagocitos del hospedero son ineficientes en la limpieza de los prop\u00e1gulos infecciosos.\r\nLa interacci\u00f3n del hongo y el hospedero involucra la inmunidad innata, la inmunidad celular y la inducci\u00f3n de protecci\u00f3n por una respuesta de linfocitos T y producci\u00f3n de linfocinas. Experimentalmente, el interfer\u00f3n gamma se ha asociado con resistencia y la interleucina 4 con susceptibilidad.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Formas cl\u00ednicas.<\/strong>\r\nLa infecci\u00f3n con\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0usualmente sigue a la inhalaci\u00f3n de los artroconidios. De manera espor\u00e1dica, la introducci\u00f3n traum\u00e1tica del organismo en la piel permite la infecci\u00f3n y enfermedad. En ambos casos, los ganglios linf\u00e1ticos regionales se ven frecuentemente involucrados.<\/h4>\r\n

Pulmonar<\/em>.<\/strong> Los pulmones son casi siempre el foco primario de infecci\u00f3n. Los signos y s\u00edntomas asociados, ordenados en forma de frecuencia descendente son: tos, fiebre, malestar general, erupciones cut\u00e1neas (\u201crash\u201d), irritaci\u00f3n en la garganta, cefalea, artralgias y\/o mialgias. La anorexia, p\u00e9rdida de peso y sudoraci\u00f3n nocturna se presentan con menor frecuencia. Estos datos son muy similares a los presentados en varias otras enfermedades. El dolor tor\u00e1cico, algunas veces severo, se presenta en el 75% de los pacientes sintom\u00e1ticos.\r\nAproximadamente el 5% de los casos se asocia neumon\u00eda y desarrollo de n\u00f3dulos en pulmones.\r\nLas lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenolog\u00eda, son muy similares a aquellas encontradas en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumon\u00eda bacteriana.\u00a0<\/strong><\/h4>\r\n

Cut\u00e1nea<\/em>.<\/strong> La piel es el sitio m\u00e1s frecuente de coccidiodomicosis diseminada. Se presenta habitualmente semanas\/meses despu\u00e9s de la infecci\u00f3n primaria pulmonar a trav\u00e9s de v\u00eda hemat\u00f3gena. Las lesiones son variadas: p\u00e1pulas, n\u00f3dulos, placas verrugosas, vegetantes, p\u00fastulas, \u00falceras. Pueden ser \u00fanicas o m\u00faltiples.\r\nOtras manifestaciones cut\u00e1neas, de tipo reactivo, sin presencia de formas f\u00fangicas, incluyen: eritema nodoso, exantema agudo (\u00abt\u00f3xico\u00bb), eritema morbiliforme, dermatitis granulomatosa intersticial y el s\u00edndrome de Sweet (dermatosis neutrof\u00edlica febril)<\/h4>\r\n

Osteo-articular<\/em>.<\/strong> Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, v\u00e9rtebras y mu\u00f1ecas) son otros sitios frecuentes de diseminaci\u00f3n. Los cambios \u00f3seos y articulares causados por la coccidioidomicosis se aprecian en radiograf\u00edas y mediante tomograf\u00eda axial computarizada.<\/h4>\r\n

Men\u00edngea<\/em>.<\/strong> La complicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n diseminada m\u00e1s grave es la meningitis. Usualmente involucra las meninges basales; el examen del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y elevaci\u00f3n de prote\u00ednas. Es importante establecer el diagn\u00f3stico e iniciar el tratamiento de inmediato; sin \u00e9ste, 90% de los pacientes mueren el transcurso del primer a\u00f1o.\r\nLas manifestaciones tempranas incluyen cefalea, v\u00f3mito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y neuropat\u00edas craneales. La tasa de mortalidad es muy elevada.<\/h4>\r\n

Otros sitios<\/em>.<\/strong> La diseminaci\u00f3n se puede generalizar a ganglios, bazo, h\u00edgado y otros \u00f3rganos. Las diseminaciones metapulmonares tienden a producir cuadros cl\u00ednicos evidentes, aunque las formas ocular y la renal llegan a seguir un curso silencioso.<\/h4>\r\n

Todos los signos y s\u00edntomas referidos en las diferentes variedades cl\u00ednicas no son exclusivos de la fiebre del valle. Por lo tanto se requieren pruebas de laboratorio espec\u00edficas para determinar la causa de la enfermedad.\u00a0Los principales diagn\u00f3sticos diferenciales son tuberculosis, neoplasias, otras micosis sist\u00e9micas, neumon\u00edas de origen bacteriano.<\/strong>\u00a0La coccidioidomicosis es, de hecho, la \u00abgran imitadora\u00bb, al igual que la s\u00edfilis.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Cuadro 1. ESCALA DE LA SINTOMATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\r\n<\/td>\r\n<\/tr>\r\n

Pacientes sin s\u00edntomas<\/strong><\/td>\r\n\r\n
60%<\/div><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Con s\u00edntomas de leves a moderados<\/strong><\/td>\r\n\r\n
30%<\/div><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Con complicaciones<\/strong><\/td>\r\n\r\n
5\u201310%<\/div><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Letales<\/strong><\/td>\r\n\r\n
1%<\/div><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/div>\r\n \r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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\r\n\r\nCuadro 2. SIGNOS Y S\u00cdNTOMAS DE LA COCCIDIODOMICOSIS<\/strong>\r\n\r\n<\/div><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\r\n
\r\n\r\nPRINCIPALES<\/strong>\r\n\r\n<\/div><\/td>\r\n
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\r\n\r\nASOCIADOS<\/strong>\r\n\r\n<\/div><\/td>\r\n
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\r\n\r\nCUT\u00c1NEOS<\/strong>\r\n\r\n<\/div><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Tos\r\nFiebre\r\nEscalofr\u00edos\r\nCefalea\r\nRigidez muscular\r\nMialgias\r\nRigidez en cuello o de hombros\r\nCambios en el estado mental\r\nSensibilidad a la luz<\/td>\r\nArtritis (tobillos, pies, piernas)\r\nArtralgias\r\nN\u00f3dulos pulmonares\r\nErupciones cut\u00e1neas<\/td>\r\nErupci\u00f3n papular\r\nEritema nodoso\r\nEritema multiforme (lesiones en diana)\r\nEn enfermedad diseminada: p\u00e1pula, p\u00fastula, n\u00f3dulo c\/s ulceraci\u00f3n\r\nDermatitis granulomatosa intersticial\r\nS\u00edndrome de Sweet\r\nLesiones m\u00e1s frecuentes en rostro\r\nComplicaciones:\r\nInfecci\u00f3n bacteriana 2aria.\r\nAbsceso cut\u00e1neo\r\nComplicaciones asociadas a f\u00e1rmacos<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/div>\r\n \r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Coccidioidomicosis cut\u00e1nea secundaria. Imagen: Dr. Alexandro Bonifaz. Hospital General de M\u00e9xico. En: Casta\u00f1\u00f3n-Olivares LR. Monograf\u00eda de las micosis sist\u00e9micas.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Coccidioidomicosis cut\u00e1nea. Lesi\u00f3n en antebazo. Imagen:\r\nDr. Rub\u00e9n L\u00f3pez Mart\u00ednez, Facultad de Medicina, UNAM.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Estudios de gabinete.<\/strong>\r\nNo hay un patr\u00f3n imagenol\u00f3gico caracter\u00edstico; sin embargo, los signos identificados pueden ser orientadores.<\/h4>\r\n

Radiolog\u00eda tor\u00e1cica<\/em>.<\/strong> En la infecci\u00f3n pulmonar primaria, de los pacientes con sintomatolog\u00eda, el hallazgo radiogr\u00e1fico m\u00e1s com\u00fan es la consolidaci\u00f3n de los espacios a\u00e9reos, con mayor frecuencia en l\u00f3bulos pulmonares inferiores, con apariencia t\u00edpica segmentada o subsegmentada.\r\nOcasionalmente se identifican peque\u00f1os derrames pleurales acompa\u00f1ados de opacidad pulmonar, la mayor\u00eda de ellos de resoluci\u00f3n r\u00e1pida. No es usual observar adenopat\u00eda hiliar y\/o mediastinal ni calcificaci\u00f3n en n\u00f3dulos pulmonares perif\u00e9ricos.\r\nEn la infecci\u00f3n pulmonar primaria persistente, los signos m\u00e1s observados son focos de consolidaci\u00f3n densa que se resuelven de manera lenta. En el sitio de consolidaci\u00f3n puede desarrollarse un coccidioidoma, definido como n\u00f3dulo pulmonar, opaco, esf\u00e9rico (0.5 \u2013 5 cm de di\u00e1metro) el cual puede dar lugar a cavitaciones, y su ruptura al espacio pleural puede acompa\u00f1arse de empiema y neumot\u00f3rax espont\u00e1neo. En la infecci\u00f3n pulmonar diseminada, el agrandamiento de n\u00f3dulos linf\u00e1ticos mediastinales y el patr\u00f3n miliar, son signos precursores o indicativos frecuentes de diseminaci\u00f3n.<\/h4>\r\n

Neuroradiolog\u00eda<\/em>.<\/strong> La diseminaci\u00f3n de la coccidioidomicosis ocurre en menos del 1% de las infecciones. En casos de meningitis, mediante tomograf\u00eda axial computada o resonancia magn\u00e9tica por densidad prot\u00f3nica, se observan en m\u00e1s del 40% de los pacientes las siguientes im\u00e1genes: hidrocefalia, anormalidades cisternales (obliteraci\u00f3n, distorsi\u00f3n y\/o densidad aumentada y anormalidades en la materia blanca (abscesos, necrosis, aneurisma por involucramiento vascular, isquemia o infarto). Con menor frecuencia se aprecian: ventriculitis, granulomas focales y lesiones profundas en materia gris. Los infartos se presentan principalmente en ganglios basales, t\u00e1lamo y materia blanca y menos frecuentemente en tallo del cerebro y espina dorsal. Pueden observarse lesiones l\u00edticas m\u00faltiples en el cr\u00e1neo y la espina y en \u00e9sta tambi\u00e9n puede evidenciarse el colapso de cuerpos vertebrales.<\/h4>\r\n

Radiolog\u00eda m\u00fasculoesquel\u00e9tica<\/em>.<\/strong> Solo en el 10 \u2013 20% de los pacientes con s\u00edntomas se observan cambios \u00f3seos o de articulaciones, de evoluci\u00f3n lenta. Las \u00e1reas m\u00e1s involucradas son v\u00e9rtebras, pelvis, manos y extremidades inferiores. Las articulaciones m\u00e1s afectadas son tobillos, rodillas, con peque\u00f1os derrames, inflamaci\u00f3n sinovial, estrechamiento del espacio articular, osteopenia y destrucci\u00f3n \u00f3sea. Es factible observar bursitis y tenosinovitis en manos y mu\u00f1ecas.\r\nEn columna vertebral se encuentra estrechamiento de los espacios discales con cambios erosivos. Es posible que se presente neoformaci\u00f3n periosteal, semejando un tumor agresivo.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Rx AP de t\u00f3rax : Infiltrado difuso de predominio basal con n\u00f3dulos parahiliares. Imagen: Dr. Ram\u00f3n Fern\u00e1ndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz\u00e1lez. En: Casta\u00f1\u00f3n-Olivares LR. Monograf\u00eda de las micosis sist\u00e9micas.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Diagn\u00f3stico de laboratorio.<\/strong><\/h4>\r\n

PRECAUCI\u00d3N.<\/strong>\u00a0Organismo considerado como\u00a0Riesgo Biol\u00f3gico Nivel 3<\/span>.<\/span><\/h4>\r\n

Examen directo en fresco.<\/strong> Puede efectuarse aclarando el esputo con KOH al 15% durante 10 min u observando directamente productos como l\u00edquido de lavado bronquial, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o l\u00edquido purulento producto de la fistulizaci\u00f3n de n\u00f3dulos subcut\u00e1neos. Asimismo pueden utilizarse fragmentos de tejidos, que previamente se muelen en mortero con soluci\u00f3n salina. La observaci\u00f3n al microscopio de esf\u00e9rulas con endosporas en su interior, es confirmatoria de la micosis.<\/h4>\r\n

Extendido o frote.<\/strong> Varias formas y tama\u00f1os de esf\u00e9rulas\/endosporas de\u00a0Coccidioides<\/em>, u otras formas, pueden ser identificadas o te\u00f1idas con eritrocina o coloraci\u00f3n Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; sin embargo se distinguen con mayor facilidad cuando se ti\u00f1en con plata metenamina (Gomori-Groccott o Gridley) o \u00e1cido peri\u00f3dico de Shiff (PAS). La presencia de quitina en la pared celular, permite el empleo de tinciones fluorescentes en frotis de esputo u otros flu\u00eddos corporales, usando Calcofluor White\u00ae o Fluorescent Brightener\u00ae.<\/h4>\r\n

Cultivo.<\/strong> Debe procederse al cultivo de los mismos productos mencionados en el p\u00e1rrafo anterior en Mycosel\u00ae o Mycobiotic\u00ae (agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida), incub\u00e1ndose a 25-30\u00b0C y en siete d\u00edas podr\u00e1n observarse las siguientes caracter\u00edsticas:<\/h4>\r\n

Macroscop\u00eda.<\/strong> Al tercer d\u00eda la colonia es glabra, despu\u00e9s vellosa y luego francamente algodonosa, de color blanco gris\u00e1ceo o amarillento.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Morfolog\u00eda macrosc\u00f3pica de colonias de\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp., crecidas en agar Mycosel\u00ae.\r\nIm\u00e1genes: Bi\u00f3l. Elva Baz\u00e1n-Mora y Dra. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n-Olivares\r\nFacultad de Medicina, UNAM<\/div>\r\n
Microscop\u00eda.<\/strong> Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 \u00f3 3 por 6 \u00b5m; tambi\u00e9n hay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que son separados unos de otros por c\u00e9lulas disyuntoras. El cultivo se debe realizar en tubo y destruir antes de diez d\u00edas luego del in\u00f3culo. Para la observaci\u00f3n microsc\u00f3pica es necesario pasarlo previamente por formol.<\/span><\/div>\r\n
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Morfolog\u00eda microsc\u00f3pica de colonias de\u00a0Coccidioides<\/em>\u00a0spp., crecidas en agar Mycosel\u00ae.\r\nIm\u00e1genes: Bi\u00f3l. Elva Baz\u00e1n-Mora y Bi\u00f3l. Francisco Pasos. Facultad de Medicina, UNAM.<\/p>\r\n\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>

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Pruebas inmunol\u00f3gicas.<\/strong> B\u00fasqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las t\u00e9cnicas de doble-inmunodifusi\u00f3n, reacci\u00f3n de fijaci\u00f3n del complemento, aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex (Coccidioides Latex Agglutination System\u00ae) o inmunoensayos (Premier\u00ae Coccidioides EIA).<\/h4>\r\n

Hipersensibilidad.<\/strong> La prueba cut\u00e1nea o IDR se lleva a cabo con el filtrado de cultivos lisados de la forma hifal (coccidioidina) o de la forma esf\u00e9rula\/endospora (esferulina). \u00danicamente una conversi\u00f3n reciente hacia la positividad es de ayuda en el diagn\u00f3stico de una infecci\u00f3n coccidioidal aguda primaria. Una reacci\u00f3n positiva en individuos sanos denota resistencia a la infecci\u00f3n ex\u00f3gena. La falta de reacci\u00f3n en la prueba cut\u00e1nea (anergia), se presenta en cerca de la mitad de los pacientes con coccidioidomicosis diseminada. Es posible obtener falsos negativos en pacientes expuestos a\u00a0Histoplasma<\/em>\u00a0o\u00a0Blastomyces<\/em>. En el 15 al 20% de los pacientes con enfermedad no diseminada (una cavidad pulmonar cr\u00f3nica o n\u00f3dulo), la IDR es negativa.<\/h4>\r\n

Pruebas de identificaci\u00f3n<\/strong>.\r\nSerol\u00f3gicas<\/em>.<\/strong> La prueba de exoant\u00edgenos es utilizada cuando no se tiene el nivel de bioseguridad adecuado para confirmar por morfolog\u00eda, la identidad de los hongos. La t\u00e9cnica consiste en inocular 3-5 ml de caldo Sabouraud o soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica est\u00e9ril, adicionados con timerosal o formaldeh\u00eddo, al cultivo sospechoso. Despu\u00e9s de 72 h de incubaci\u00f3n, se recuperan 500-700 \u00b5l del l\u00edquido (ant\u00edgeno), el cual se enfrenta a sueros positivos de pacientes con coccidioidomicosis, en un sistema de inmuno doble-difusi\u00f3n.<\/h4>\r\n

Moleculares<\/em>.<\/strong> La sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe\u00ae nos confirma la identidad a nivel de g\u00e9nero. Para identificar especie, es muy frecuente el uso de los iniciadores Coi9-1F (5\u2032-TACGGTGTAATCCCGATACA-3\u2032) y Coi9-1R (5\u2032-GGTCTGAATGATCTGACGCA-3\u2032) obteni\u00e9ndose un amplic\u00f3n de 720 pb para\u00a0C. immitis<\/em>\u00a0y de 634 pb para\u00a0C. posadasii<\/em>; dichos iniciadores son aleatorios, respecto a su posici\u00f3n en el genoma y fueron descritos por Umeyama et al.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Histopatolog\u00eda.<\/strong>\r\nLas lesiones gruesas pueden proveer la clave para los cambios histopatol\u00f3gicos, que pueden incluir respuesta piogranulomatosa con granulocitos, neutr\u00f3filos y eosin\u00f3filos, macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas gigantes multinucleadas con c\u00e9lulas epitelioides empalizadas, caseaci\u00f3n-necrosis e hialinizaci\u00f3n o fibrosis con linfocitos en la periferia. Los cambios granulomatosos, fibrosis y ocasionalmente calcificaci\u00f3n pueden representar lesiones cr\u00f3nicas, pero \u00fanicamente la presencia de Coccidioides distingue a \u00e9stas de lesiones causadas por otras enfermedades.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Coccidioidomicosis pulmonar. Esf\u00e9rula madura con endosporas e infiltrado intenso de neutr\u00f3filos. CDC\/Dr. Lucille K. Georg.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Examen directo con KOH al 15% de raspado de n\u00f3dulo cut\u00e1neo. Esf\u00e9rulas de diversos tama\u00f1os y en diferentes etapas de maduraci\u00f3n, de pared gruesa, redondas y con endosporas en su interior. Imagen: Dr. Ram\u00f3n Fern\u00e1ndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz\u00e1lez, En: C\u00e1tedra especial \"Dr. Manuel Mart\u00ednez B\u00e1ez\"<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Vasculitis con inflamaci\u00f3n perivascular y endarteritis obliterante han sido descritas en asociaci\u00f3n con meningitis\/encefalitis coccidioidal. La reacci\u00f3n supurativa puede ser extensa pero los micro abscesos, de pocos cientos micr\u00f3metros en di\u00e1metro pueden ser encontrados adyacentes a los granulomas. Ocasionalmente, la superficie de esf\u00e9rulas maduras te\u00f1idas con hematoxilina-eosina (H-E) muestra un dep\u00f3sito eosinof\u00edlico grueso, similar al fen\u00f3meno de Splendore-Hoeppli asociado con otros hongos.Adem\u00e1s de tinciones como H-E y Papanicolau, las tinciones polisac\u00e1ridas PAS y plata metenamina son \u00fatiles para la identificaci\u00f3n de\u00a0Coccidioides<\/em>. Es posible encontrar en tejidos esf\u00e9rulas e incluso filamentos. Las esf\u00e9rulas observadas miden de 30 a 60 \u00b5m, tienen pared gruesa y citoplasma eosin\u00f3filo; pueden tener aspecto de cuerpo asteroide (Splendore-Hoeppli) y en lesiones no activas se deforman y adoptan formas variadas; si se rompen dan salida a las endosporas mononucleadas de 2 a 5 \u00b5m de di\u00e1metro. Con tinci\u00f3n de Gomori-Grocott los par\u00e1sitos se observan de color obscuro y con PAS, de color rojo. La observaci\u00f3n de formas hifales\/miceliares requiere obligatoriamente de cultivo o t\u00e9cnicas de an\u00e1lisis de ADN.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Esf\u00e9rulas redondas maduras, conteniendo m\u00faltiples endosporas, t\u00edpicas estructuras formadas por Coccidioides spp., en tejidos infectados. Imagen: Dr. Ram\u00f3n Fern\u00e1ndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz\u00e1lez. En: Casta\u00f1\u00f3n-Olivares LR. Monograf\u00eda de las micosis sist\u00e9micas.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Tratamiento.<\/strong>\r\nLos f\u00e1rmacos que han demostrado alta sensibilidad y ofrecen una buena respuesta en los casos de coccidioidomicosis son: anfotericina B, itraconazol, fluconazol y voriconazol.\r\nEl tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintom\u00e1ticos como analg\u00e9sicos, antipir\u00e9ticos y antitusivos en casos benignos, hasta la lobectom\u00eda o resecci\u00f3n segmentaria cuando se identifican signos y s\u00edntomas pulmonares localizados y graves.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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V\u00ednculos<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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