{"id":1069,"date":"2020-04-02T01:14:11","date_gmt":"2020-04-02T01:14:11","guid":{"rendered":"http:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/?page_id=1069"},"modified":"2020-04-10T16:12:41","modified_gmt":"2020-04-10T16:12:41","slug":"criptococosis","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/microypara.facmed.unam.mx\/index.php\/criptococosis\/","title":{"rendered":"Criptococosis"},"content":{"rendered":"

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\"images\"<\/a>Micolog\u00eda<\/strong><\/span><\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Criptococosis<\/strong><\/span><\/h2>\n<\/div>\n
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Dra. en C. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n Olivares<\/strong><\/span>
Unidad de Micolog\u00eda,<\/strong><\/span>
Departamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda,<\/strong><\/span>
Facultad de Medicina,<\/strong><\/span>
UNAM<\/strong><\/span>
lrcastao@unam.mx<\/strong><\/span><\/h4>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n
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Introducci\u00f3n.<\/strong>
La criptococosis es una micosis sist\u00e9mica aguda, subaguda o cr\u00f3nica, inicialmente pulmonar causada principalmente por\u00a0Cryptococcus neoformans<\/em>\u00a0(vars.\u00a0neoformans<\/em>\u00a0y\u00a0grubii<\/em>) y\u00a0Cryptococcus gattii<\/em>. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida. Las lesiones cut\u00e1neas, \u00f3seas o viscerales pueden presentarse durante la diseminaci\u00f3n de la enfermedad, pero la inclusi\u00f3n del sistema nervioso central con meningitis subaguda o cr\u00f3nica es la forma m\u00e1s familiar de la micosis. Aunque el hongo tiene una amplia distribuci\u00f3n mundial y se encuentra de manera abundante en la naturaleza, solamente causa enfermedad grave en personas con resistencia inmunol\u00f3gica muy baja. En la actualidad, la incidencia de la criptococosis es paralela a la presentada por el SIDA.<\/h4>\n

Taxonom\u00eda.\u00a0<\/strong>
Reino: Fungi\u00a0
Phylum: Basidiomycota\u00a0
Orden: Tremellales\u00a0
Familia: Tremellaceae\u00a0
G\u00e9nero:\u00a0<\/span>Cryptococcus<\/em>\u00a0
Especies:\u00a0neoformans<\/em>\u00a0var.\u00a0grubii, neoformans<\/em>\u00a0var.\u00a0neoformans,\u00a0<\/em>gattii, albidus, laurentii\u00a0<\/em>
Y aproximadamente, otras 35 especies m\u00e1s que continuamente se est\u00e1n reclasificando. Se han registrado casos raros provocados por\u00a0Cryptococcus albidus, C. laurentii y C. uniguttulatus<\/em>; formalmente se reconoce a\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>y\u00a0C. gattii<\/em>, como los agentes etiol\u00f3gicos de la criptococosis en mam\u00edferos.<\/h4>\n

Ecolog\u00eda.\u00a0<\/strong>
Se ha postulado que\u00a0C. neoformans\/C. gatttii<\/em>\u00a0pueden ser hongos levaduriformes endo o ep\u00edfitos, que desarrollan una asociaci\u00f3n biotr\u00f3fica espec\u00edfica con plantas hospederas. La dispersi\u00f3n de las basidiosporas ocurre con la floraci\u00f3n de dichas plantas; las basidiosporas a\u00e9reas est\u00e1n presentes en el ambiente por per\u00edodos de tiempo cortos y son prop\u00e1gulos infecciosos para el humano y otros animales. Despu\u00e9s de su diseminaci\u00f3n, las basidiosporas pueden sintetizar material polisac\u00e1rido y convertirse en levaduras capsuladas. Los mam\u00edferos y aves que tienen alguna asociaci\u00f3n con la planta hospedera pueden pasar los criptococos a trav\u00e9s de su intestino y eliminar levaduras capsuladas en heces fecales. Los criptococos en el suelo o en detritos vegetales son eliminados del ambiente por acci\u00f3n de la intemperie, especialmente los rayos solares y microorganismos como bacterias y amibas, pero los criptococos acumulados en cobertizos pueden permanecer viables durante varios a\u00f1os, permitiendo que estos h\u00e1bitats act\u00faen como fuentes importantes para la dispersi\u00f3n de levaduras desecadas, tambi\u00e9n infecciosas.\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>var. grubii\u00a0<\/em>y var.neoformans<\/em>\u00a0se han aislado a partir de varias fuentes naturales (vegetales, frutas, jugos de frutas, madera, productos l\u00e1cteos y suelo), pero es notoria su asociaci\u00f3n con deshechos aviarios (pericos, loros, canarios) y especialmente con excrementos de palomas. Por otro lado, los aislamientos ambientales de\u00a0C. gattii\u00a0<\/em>(serotipos B y C), han establecido que esta especie tiene una asociaci\u00f3n ecol\u00f3gica estrecha con especies de \u00e1rboles de eucalipto en Australia como\u00a0Eucalyptus camaldulensis, E. tereticornis, E. rudis<\/em>\u00a0y\u00a0E. gomphocephala<\/em>, as\u00ed como\u00a0Terminalia catappa<\/em>\u00a0en Colombia y\u00a0Moquilea tomentosa<\/em>\u00a0en Brasil.<\/h4>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong>.
En cuanto a frecuencia, la criptococosis se consideraba espor\u00e1dica, pero el n\u00famero de casos aument\u00f3 exponencialmente con la aparici\u00f3n del SIDA. Aunque puede presentarse en pacientes aparentemente inmunocompetentes, la afecci\u00f3n est\u00e1 \u00edntimamente ligada a personas con deficiencias en el sistema inmunitario.\u00a0
Se ha apreciado una estrecha relaci\u00f3n entre\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0en pacientes con SIDA y\u00a0C. gattii<\/em>\u00a0en pacientes inmunocompetentes.\u00a0
La criptococosis tiene una distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica amplia. Los casos causados por\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>var.\u00a0grubii<\/em>\u00a0predominan en lugares de clima templado, principalmente en EUA (excluyendo sur de California y Hawai) y Jap\u00f3n y\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0var.\u00a0neoformans<\/em>(serotipo D) en Europa. Por otra parte, los casos provocados por\u00a0C. gattii<\/em>\u00a0provienen principalmente de \u00c1frica, Latinoam\u00e9rica, Sur de EUA (California), Australia y Canad\u00e1.<\/h4>\n

\u2022 Incidencia diferencial. No hay diferencias marcadas relacionadas a la edad, raza u ocupaci\u00f3n en la frecuencia de la criptococosis. La micosis es m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres (3:1).\u00a0
\u2022 V\u00eda de infecci\u00f3n. Es a\u00e9rea, las part\u00edculas infecciosas penetran al hospedero a trav\u00e9s de la inhalaci\u00f3n. Excepcionalmente, se presentan casos cut\u00e1neos primarios, ocasionados por la entrada del agente mediante una soluci\u00f3n de continuidad.<\/h4>\n

Morfolog\u00eda.<\/strong>
\u2014Estado anamorfo o mitosp\u00f3rico. La reproducci\u00f3n asexual representa el estado anam\u00f3rfico, el cual est\u00e1 caracterizado por la producci\u00f3n de c\u00e9lulas levaduriformes gemantes (prop\u00e1gulos asexuales), que t\u00edpicamente desarrollan una gran c\u00e1psula compuesta por polisac\u00e1ridos. El arreglo de los componentes capsulares determina alguno de los cuatro serotipos de la levadura: A, B, C \u00f3 D. Las levaduras son redondas (4-6 \u00b5m de di\u00e1metro) o en ocasiones ovaladas y excepcionalmente formadoras de seudomicelio. Tanto las levaduras madre, como los blastoconidios se caracterizan por la presencia de c\u00e1psula.<\/h4>\n

\u2014Estado Teleomorfo. El estado sexual del hongo est\u00e1 caracterizado por la producci\u00f3n de basidiosporas (prop\u00e1gulos sexuales).\u00a0Filobasidiella neoformans<\/em>\u00a0es el teleomorfo de\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>y\u00a0F. bacillispora<\/em>, lo es de\u00a0C. gattii<\/em>. El g\u00e9nero\u00a0Filobasidiella<\/em>\u00a0es un basidiomiceto, con dos tipos sexuales: \u00aba\u00bb y \u00abalfa\u00bb caracterizados por tener el micelio hialino, consistente en hifas dicari\u00f3ticas y un basidio alargado, portando basidiosporas s\u00e9siles y en cadena (gemaci\u00f3n bas\u00edpeta).<\/h4>\n

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Cryptococcus neoformans<\/em>. Levaduras encapsuladas. Imaagen: CDC\/ Leanor Haley<\/span><\/h6>\n

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Cryptococcus albidus.<\/em> Imagen: L. R. Casta\u00f1\u00f3n, Facultad de Medicina, UNAM<\/span><\/h6>\n

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Factores de virulencia<\/strong>.
Las caracter\u00edsticas m\u00e1s estudiadas sobre\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0son la presencia de la c\u00e1psula polisac\u00e1rida y la producci\u00f3n de melanina. El polisac\u00e1rido capsular puede: Inhibir la producci\u00f3n de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy d\u00e9biles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la c\u00e1psula del hongo y adem\u00e1s, enmascarar a los anticuerpos.\u00a0
La presencia de la melanina funciona como un escudo que protege al hongo contra: anticuerpos del hospedero, agentes oxidantes y la anfotericina B. Otros par\u00e1metros que pudiesen estar relacionados con la patogenicidad de este hongo son:el tipo sexual, la bios\u00edntesis de adenina, producci\u00f3n de manitol y ureasas y presencia de miristoil-transferasas.<\/h4>\n

Fisiopatogenia<\/strong>.
Al entrar por las v\u00edas respiratorias altas, el hongo coloniza el \u00e1rbol bronquial, y la evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminaci\u00f3n a la piel, huesos, v\u00edsceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central.\u00a0
Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espont\u00e1neamente y son asintom\u00e1ticas. La criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o m\u00ednima exposici\u00f3n y se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un granuloma subpleural encapsulado.\u00a0
Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar caracterizadas por masas de c\u00e9lulas de\u00a0C. neoformans<\/em>que debido a su crecimiento y c\u00e1psula producen desplazamiento mec\u00e1nico de tejidos del hospedero. Si las lesiones de este tipo penetran la pared de un bronquio, se descarga un gran n\u00famero de c\u00e9lulas f\u00fangicas en el esputo. Las lesiones pulmonares de criptococosis no calcifican y es probable que la mayor\u00eda de ellas sanen sin formar \u201ccriptococomas\u201d y sin dejar evidencia.\u00a0
En la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como n\u00f3dulos de 1 \u2013 7 cm de di\u00e1metro, localizados cerca de la superficie pleural, del hilio o en el centro del l\u00f3bulo. En pulmones con infecci\u00f3n criptococal progresiva, las lesiones se aprecian como granulomas miliares, peque\u00f1os abscesos, o lesiones mucoides grandes y s\u00f3lidas \u00e1s l\u00f3bulos.\u00a0
Posteriormente, el hongo se disemina por el torrente sangu\u00edneo, v\u00eda de infecci\u00f3n habitual al sistema nervioso central y de otros \u00f3rganos.
En el sistema nervioso central, los datos cl\u00ednicos est\u00e1n asociados con el desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la reacci\u00f3n men\u00edngea se hace notoria en la base del cerebro y la parte dorsal del cerebelo, con membranas espesas y opacas. En el espacio subaracnoideo se presenta, de forma caracter\u00edstica, un exudado mucoide adherente semejante a peque\u00f1as \u00abburbujas de jab\u00f3n\u00bb. Quitando la membrana, en la superficie de la corteza pueden observarse m\u00faltiples y finos hoyuelos. Se aprecian focos qu\u00edsticos con masas de levaduras, predominantemente localizados en la materia gris, los cuales pueden estar en comunicaci\u00f3n con la superficie pero tambi\u00e9n pueden presentarse en la materia gris.
El mismo patr\u00f3n de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema nervioso central se da en los tejidos de cualquier \u00f3rgano afectado.\u00a0
La apariencia mucoide causada por criptococos es consecuencia de las numerosas c\u00e9lulas de\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0presentes y la reacci\u00f3n celular tenue. Cuando\u00a0C. neoformans\/C. gattii<\/em>\u00a0provocan una reacci\u00f3n celular marcada, las lesiones no pueden ser distinguidas histopatol\u00f3gicamente de otras enfermedades granulomatosas.
Debido a la encapsulaci\u00f3n del hongo, la reacci\u00f3n de defensa del hospedero es relativamente tard\u00eda. Dependiendo del grado de desarrollo capsular, las reacciones celulares (granulomas y ocasionalmente necrosis) generalmente aparecen en infecciones avanzadas.<\/h4>\n

Formas cl\u00ednicas<\/strong>.
Pese a la ocurrencia ubicua de\u00a0Cryptococcus neoformans<\/em>, no es frecuente que se desarrolle una enfermedad cl\u00ednicamente importante en el hombre. Las manifestaciones m\u00e1s severas de la micosis y su frecuencia est\u00e1n asociadas a una seria deficiencia inmunitaria local o sist\u00e9mica del paciente. Por consiguiente, la criptococosis es m\u00e1s frecuente en personas con enfermedades como SIDA, Hodgkin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes con terapias prolongadas con esteroides.<\/h4>\n

 <\/p>\n

\u2022 Criptococosis pulmonar.<\/strong> Generalmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan. La criptococosis pulmonar cr\u00f3nica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones cl\u00ednicas no son espec\u00edficas; los principales signos y s\u00edntomas son: tos y escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis, febr\u00edcula, malestar general y p\u00e9rdida de peso. Un estado inmunol\u00f3gico deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen \u201csilenciosamente\u201d a trav\u00e9s del torrente sangu\u00edneo a otros \u00f3rganos, principalmente hacia sistema nervioso central.\u00a0<\/h4>\n

\u2022 Criptococosis<\/strong> del sistema nervioso central (SNC). Las manifestaciones corresponden a una meningitis (el cuadro m\u00e1s frecuente en inmunodeprimidos), meningoencefalitis o lesiones focales con cefalea intermitente. Aunque el resultado usualmente es insidioso y el curso cr\u00f3nico, el paciente puede desarrollar s\u00fabitamente v\u00e9rtigo, cefalea frontal severa, temporal o postorbital y v\u00f3mito. El curso agudo y severo puede indicar la presencia de lesiones cerebrales de r\u00e1pida diseminaci\u00f3n. Los datos cl\u00ednicos corresponden a los de una lesi\u00f3n intracraneal extensa o meningitis cerebroespinal con fiebre elevada, rigidez de nuca (moderada). Los signos y s\u00edntomas solo son aparentes en un 30% de los sujetos. El paciente puede estar irritable o ap\u00e1tico, incoherente o comatoso. Los reflejos de r\u00f3tula y tal\u00f3n pueden estar disminu\u00eddos pero algunos pacientes muestran hiperreflexia. Se puede presentar papiledema importante que requiere de frecuentes drenajes espinales para prevenir un da\u00f1o \u00f3ptico irreversible. Signos como ambliop\u00eda, diplop\u00eda, estrabismo, nistagmus, fotofobia, neurorretinitis, hemorragia retinal y atrofia del nervio \u00f3ptico pueden mostrarse. La duraci\u00f3n de la criptococosis del SNC var\u00eda de pocos meses a 15 \u2013 20 a\u00f1os, aunque el curso usual es r\u00e1pido y marcado por una deterioraci\u00f3n progresiva. En la mayor\u00eda de los casos cr\u00f3nicos, hay per\u00edodos de remisi\u00f3n y eventualmente se presenta la recurrencia a la enfermedad progresiva.\u00a0
Las lesiones focales por\u00a0Cryptococcus<\/em>\u00a0se manifiestan hasta en1\/5 parte de los pacientes con SIDA. Dan lugar a datos de una masa ocupativa, tales como fiebre, dolor de cabeza, convulsiones, hemiparesia y estado mental alterado.\u00a0<\/h4>\n

\u2022 Criptococosis cut\u00e1nea<\/strong>. Cursa generalmente de forma simult\u00e1nea con una infecci\u00f3n sist\u00e9mica y precedida por una infecci\u00f3n respiratoria, pero existen casos que han sido diagnosticados sin una lesi\u00f3n pulmonar preexistente. Las lesiones cut\u00e1neas consisten en infiltraciones d\u00e9rmicas que crecen lentamente con contornos a menudo fijos, ocasionalmente fluctuantes, semejantes al eritema nodoso. Los n\u00f3dulos cut\u00e1neos ulcerativos de color rojo-azulado que aparecen posteriormente pueden presentar configuraciones muy variadas y tener aspecto acneiforme, como p\u00e1pulas y p\u00fastulas o abscesos subcut\u00e1neos con superficies irregulares y granulomatosas con ulceraci\u00f3n, presentando a menudo infiltraci\u00f3n e induraci\u00f3n. Las \u00falceras pueden ser solitarias o m\u00faltiples, en ocasiones con apariencia de carcinoma o goma.
Las lesiones en las mucosas no est\u00e1n consideradas como sitios primarios de inoculaci\u00f3n, a menos que exista linfoadenopat\u00eda regional, pero es factible la diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena o extensi\u00f3n de una lesi\u00f3n cut\u00e1nea. Las lesiones mucosas oronasales son nodulares, granulomatosas o \u00falceras superficiales.\u00a0<\/h4>\n

\u2022 Criptococosis \u00f3sea.<\/strong> Las lesiones ocurren en alrededor del 10% de los casos reportados. Se diseminan lentamente sin proliferaci\u00f3n periosteal, pero frecuentemente hay osteolisis con diseminaci\u00f3n a piel por extensi\u00f3n o seguida de una exploraci\u00f3n quir\u00fargica, con multiplicaci\u00f3n del hongo que contribuye a la secreci\u00f3n de pus.<\/h4>\n

\u2022 Criptococosis visceral.<\/strong> Cualquier \u00f3rgano o tejido del cuerpo es susceptible de invasi\u00f3n. Las Lesiones granulomatosas son habitualmente sintom\u00e1ticas, con parecido histol\u00f3gico a c\u00e1ncer maligno. Las lesiones del ojo incluyen papiledema, uveitis, retinitis y queratitis. La endocarditis es una manifestaci\u00f3n rara.<\/h4>\n

Estudios de gabinete.<\/strong>
\u2014 Radiolog\u00eda tor\u00e1cica. Aunque las caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas de la criptococosis pulmonar son variadas, la mayor\u00eda de los autores sugieren b\u00e1sicamente tres tipos de patrones: masas, consolidaci\u00f3n de espacios a\u00e9reos y opacidades bilaterales y m\u00faltiples. Las masas pulmonares pueden presentarse como n\u00f3dulos m\u00faltiples, pero lo habitual son n\u00f3dulos solitarios t\u00edpicamente localizados en la periferia del pulm\u00f3n, de tama\u00f1o variable (de mil\u00edmetros a varios cent\u00edmetros de di\u00e1metro). De forma muy espor\u00e1dica se presenta cavitaci\u00f3n dentro de las consolidaciones. Se asocia con linfoadenopat\u00eda, que puede ser masiva. El derrame pleural no es una manifestaci\u00f3n com\u00fan. El patr\u00f3n de peque\u00f1os n\u00f3dulos bilaterales y m\u00faltiples u opacidades reticulonodulares difusas se asocia con la diseminaci\u00f3n de tipo sist\u00e9mico y son m\u00e1s frecuentes en individuos inmunocomprometidos, en los cuales se aprecian cavitaciones, adenopat\u00edas y derrame pleural.\u00a0<\/h4>\n

\u00a0<\/h4>\n

\u2014 Neuroradiolog\u00eda.<\/strong> La mayor\u00eda de los pacientes con criptococosis en SNC no presentan habitualmente anormalidades en la tomograf\u00eda computada (TC); sin embargo, algunas de las im\u00e1genes observadas en TC, resonancia magn\u00e9tica (normal y con pulsos T2), han mostrado: hidrocefalia, aumento men\u00edngeo extenso, obliteraci\u00f3n del cuarto ventr\u00edculo, granuloma intraventricular, edema rodeando a la fisura de Silvio, aumento del l\u00f3bulo frontal y occipital, cuerpo calloso, cerebelo y plexo coroide. Las im\u00e1genes muestran m\u00faltiples lesiones nodulares hipodensas y\/o peque\u00f1as calcificaciones dispersas. Con menor frecuencia se observan alteraciones en los ganglios basales, t\u00e1lamo y m\u00e9dula espinal.<\/h4>\n

\u2014 Radiolog\u00eda m\u00fasculo-esquel\u00e9tica<\/strong>. Las lesiones son de tipo osteol\u00edtico con m\u00e1rgenes discretos con poca o ninguna reacci\u00f3n periosteal. La periosteitis es limitada.<\/h4>\n

\u2014 Radiolog\u00eda abdominal.<\/strong> Las im\u00e1genes, compatibles con una hepatitis son variables, corroboran la hepatomegalia y presentan ecogenicidad hep\u00e1tica disminu\u00edda. La sonograf\u00eda y TC ayudan en la identificaci\u00f3n de masas en lesiones biliares.\u00a0
El urograma, puede revelar lesiones en pr\u00f3stata.<\/h4>\n

Diagn\u00f3stico de laboratorio.<\/strong>
El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo es el esp\u00e9cimen en donde con mayor frecuencia se hace el diagn\u00f3stico de criptococosis; sin embargo otros productos como esputo, pus, orina, material fecal y muestras de tejido tambi\u00e9n pueden ser analizados.<\/h4>\n

\u2014 Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina.<\/strong> El tama\u00f1o de\u00a0C. neoformans\/C. gattii<\/em>\u00a0(4 \u2013 20 \u00b5m de di\u00e1metro) permite una f\u00e1cil observaci\u00f3n con tinci\u00f3n negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales algunas veces es confundido. Este estudio en fresco solo requiere agregar tinta china al producto patol\u00f3gico, lo que revela una clara aureola, imagen debida a la c\u00e1psula, en torno a las c\u00e9lulas de\u00a0Cryptococcus<\/em>. Muy ocasionalmente pueden observarse seudomicelios. Ante un examen directo negativo, es de gran utilidad centrifugar el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o la orina, a 3000 rpm\/10 min, reservando el sedimento para su examen al microscopio y cultivo. El esputo y el pus, pueden mezclarse con una soluci\u00f3n al 10% de hidr\u00f3xido de sodio antes del examen. En un esp\u00e9cimen apropiadamente preparado, las c\u00e9lulas del pus y desechos celulares digeridos delinean la c\u00e1psula, la cual es resistente al hidr\u00f3xido. En un fragmento de tejido macerado, sin digesti\u00f3n preliminar, la c\u00e1psula es prominente.\u00a0<\/h4>\n

 <\/p>\n

\u2014 Cultivo.<\/strong>\u00a0Cryptococcus neoformans\/C. gattii\u00a0<\/em>son f\u00e1ciles de cultivar en los medios convencionales (Sabouraud dextrosa, malta dextrosa, papa dextrosa), adicionados con cloranfenicol y sin cicloheximida. Los cultivos se mantienen a 30\u00baC y a 37\u00baC, al menos durante una semana. El cultivo levaduriforme es inicialmente blanco, pero posteriormente se torna beige y marr\u00f3n-amarillo. Si las levaduras poseen grandes c\u00e1psulas, esto se ver\u00e1 reflejado en la presentaci\u00f3n de una morfolog\u00eda colonial de aspecto brillante, mucoide y escurrente; por el contrario, si el material capsular es escaso, la morfolog\u00eda macrosc\u00f3pica se traducir\u00e1 en colonias secas y opacas. El medio de N\u00edger (Staib agar), es aconsejable como primocultivo, sobre todo en los casos del aislamiento del hongo a partir de espec\u00edmenes muy contaminados, como esputo o materia fecal. En este medio, las colonias de\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>crecen de color marr\u00f3n obscuro, distinguibles de otras levaduras como\u00a0Candida<\/em>\u00a0spp,\u00a0Trichosporon<\/em>\u00a0spp o\u00a0Rhodotorula\u00a0<\/em>spp.<\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/crypto1-1.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Cryptococcus neoformans<\/em>. Cultivo agar dextrosa Sabouraud. Imagen: L. R. Casta\u00f1\u00f3n, UNAM<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/crypto9.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Cryptococcus neoformans.<\/em> Derecha: Ureasa +. Imagen: E. S\u00e1nchez Paredes, UNAM<\/span><\/p>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Bioqu\u00edmica.<\/strong>\u00a0<\/strong>C. neoformans\/C. gattii<\/em>, comparten con el resto de los miembros del g\u00e9nero, las siguientes caracter\u00edsticas: son levaduras ureasa positivos, no reductores de nitratos a nitritos, no fermentadores de az\u00facares, pero son las \u00fanicas especies que crecen bien a 37\u00baC y manifiestan la presencia de laccasas (productoras de melanina) cuando crecen sobre sustratos que contienen compuestos polifen\u00f3licos como el agar N\u00edger o el agar-DOPA.\u00a0<\/span>C. neoformans<\/em>\u00a0se diferencia con facilidad de\u00a0<\/span>C. gattii<\/em>\u00a0pues en agar CGB es sensible a la L-canavanina y no utiliza la glicina como \u00fanica fuente de carbono y nitr\u00f3geno, asimila la D-prolina y sus ureasas son resistentes a la acci\u00f3n del EDTA;\u00a0<\/span>C. gattii<\/em>\u00a0presenta las propiedades inversas.<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/crypto_cultivo2.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Crecimiento en agar N\u00edger a 25\u00b0C. Se observa producci\u00f3n de pigmento mel\u00e1nico que da un color marr\u00f3n obscuro a las colonias de C. gattii <\/em>y C. neoformans<\/em>. Imagen: E. Baz\u00e1n-Mora, UNAM.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/crypto_cultivo3.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Crecimiento en agar CGB (canavanina-glicina-azul de bromotimol), \u00fatil para diferenciar a los agentes etiol\u00f3gicos de la criptococosis: C. neoformans<\/em> (Cn) y C. gattii<\/em> (Cg). Imagen: LR Casta\u00f1\u00f3n-Olivares, UNAM.<\/span><\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Serolog\u00eda.<\/strong> Las pruebas tradicionales, tales como la identificaci\u00f3n de anticuerpos fluorescentes, hemaglutinantes y fijadores del complemento, han sido poco satisfactorias debido a que la producci\u00f3n de anticuerpos es muy d\u00e9bil; en cambio, el polisac\u00e1rido capsular es demostrable en los productos patol\u00f3gicos (especialmente en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, suero y orina) durante fases activas de la micosis. Por lo anterior, la prueba de aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex sensibilizado con anticuerpos anti-<\/span>Cryptococcus<\/em>, es la prueba diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n, debido a su alta sensibilidad y especificidad para reconocer al ant\u00edgeno polisac\u00e1rido. La prueba de aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex tambi\u00e9n se correlaciona con los ascensos y descensos de los t\u00edtulos de anticuerpos durante el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.\u00a0<\/span>
La prueba de aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex es \u00fatil para efectuar el diagn\u00f3stico, e identifica a los diferentes serotipos (A, B, C y D) que conforman al complejo\u00a0<\/span>C. neoformans\/C.gattii<\/em>.<\/span><\/p>\n

Pruebas de identificaci\u00f3n.<\/strong>\u00a0<\/span>
En el a\u00f1o 2007 fue formado el Grupo de Trabajo Genotyping of\u00a0<\/span>Cryptococcus neoformans\u00a0<\/em>and<\/span>\u00a0C. gattii<\/em>, bajo el cobijo de la International Society of Human and Animal Mycology. El grupo seleccion\u00f3 la Tipificaci\u00f3n por Secuencias Multi-locus (MLST por sus siglas en ingl\u00e9s), por su poder discriminatorio y reproducibilidad, para genotipificar mundialmente cualquier aislado de\u00a0<\/span>C. neoformans\/C. gattii<\/em>. El consenso del esquema MLST es usar siete\u00a0<\/span>loci\u00a0<\/em>gen\u00e9ticamente diferentes que incluyen los genes estructurales de c\u00e1psula, laccasas, super\u00f3xido dismutasas y pirofosforilasas: CAP59, GPD1, LAC1, PLB1, SOD1, URA5 y la regi\u00f3n IGS1. La informaci\u00f3n acerca del tipo de alelos y secuencias est\u00e1 accesible en: http:\/\/www.mlst.net\/.\u00a0<\/span><\/p>\n

Histopatolog\u00eda.\u00a0<\/strong>
En general, la criptococosis est\u00e1 caracterizada por la falta de reacci\u00f3n histol\u00f3gica. Las lesiones por criptococos pueden presentar un cuadro de granuloma histioc\u00edtico puro. Grandes histiocitos mono o multinucleados se apoyan en un delicado estroma. Varios campos microsc\u00f3picos pueden observarse con solo este tipo de c\u00e9lula inflamatoria, aunque ocasionalmente se aprecian algunos linfocitos. En secciones te\u00f1idas con hematoxilina-eosina, las c\u00e9lulas f\u00fangicas aparecen de color azul p\u00e1lido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esf\u00e9ricos sin estructuras internas visibles o mal definidas. El tama\u00f1o de las c\u00e9lulas var\u00eda. El di\u00e1metro de la mayor\u00eda de ellas, sin incluir la c\u00e1psula, oscila entre 4 \u2013 10 \u00b5m. En lesiones activas, c\u00e9lulas gemantes son encontradas sin dificultad. En lesiones viejas o aquellas con importante reacci\u00f3n celular y pocas c\u00e9lulas f\u00fangicas, la gemaci\u00f3n es dif\u00edcil de demostrar. Cuando la gemaci\u00f3n es extremadamente activa pueden presentarse seudohifas.\u00a0<\/span><\/p>\n

La criptococosis est\u00e1 caracterizada por la falta de reacci\u00f3n histol\u00f3gica; el hongo se multiplica en abundancia en histiocitos. La necrosis no es caracter\u00edstica pero se ha reportado en n\u00f3dulos pulmonares fibrocaseosos y de manera ocasional en las gl\u00e1ndulas adrenales, probablemente como resultado de una proliferaci\u00f3n semejante a un tumor. La identificaci\u00f3n de\u00a0<\/span>C. neoformans\/C. gattii\u00a0<\/em>en la caracter\u00edstica lesi\u00f3n mixomatosa, puede ser satisfactoria con la tinci\u00f3n de hematoxilina-eosina, en donde las c\u00e9lulas f\u00fangicas aparecen de color azul p\u00e1lido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esf\u00e9ricos sin estructuras internas visibles o mal definidas. Pero la morfolog\u00eda se estudia m\u00e1s adecuadamente con tinciones f\u00fangicas espec\u00edficas: los preparados histol\u00f3gicos del material de biopsia se ti\u00f1en con PAS, con la cual las c\u00e9lulas f\u00fangicas adquieren aspecto rojo; con la t\u00e9cnica de Grocott-Gomori las c\u00e9lulas de\u00a0<\/span>Cryptococcus<\/em>\u00a0se observan negras y para identificar c\u00e1psula, se recomienda la t\u00e9cnica de mucicarm\u00edn de Mayer.<\/span><\/h4>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″ column_structure=\u00bb1_2,1_2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/cryptococcus_directo.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Examen directo con tinta china. Se aprecian la c\u00e1psula y gemaci\u00f3n de las levaduras. Im\u00e1genes: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb1_2″][et_pb_image src=\u00bbhttp:\/\/liceaga.facmed.unam.mx\/deptos\/myp_2020\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/cryptococcus_corte.jpg\u00bb _builder_version=\u00bb4.4.2″ align=\u00bbcenter\u00bb hover_enabled=\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

Tejido te\u00f1ido con hematoxilina-eosina con las levaduras redondas y ovoides y c\u00e1psulas que se manifiestan como \u00e1reas no te\u00f1idas. Im\u00e1genes: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.<\/span><\/h6>\n

[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.4.2″][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.4.2″ type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.4.2″ hover_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

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Tratamiento<\/strong>.
De manera general la criptococosis pulmonar y la curaci\u00f3n o escisi\u00f3n de las lesiones d\u00e9rmicas sin una recurrencia subsecuente, tienen buen pron\u00f3stico. Por el contrario, la diseminaci\u00f3n de la criptococosis visceral y cerebro-men\u00edngea tiene un pron\u00f3stico pobre. La criptococosis del sistema nervioso central es una enfermedad fatal si no es tratada. La criptococosis cr\u00f3nica de curso letal est\u00e1 marcada por intervalos de remisi\u00f3n y exacerbaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n de la terapia es dif\u00edcil e incierta.\u00a0
Actualmente, la anfotericina B y el fluconazol son las \u00fanicas drogas disponibles con eficacia probada. Est\u00e1n indicadas en todos los pacientes con criptococosis del sistema nervioso central y sitios de diseminaci\u00f3n. La anfotericina B debe ser administrada intravenosamente a dosis que van de 0.25 a 0.75 mg\/kg de peso. El medicamento debe ser disuelto en suero glucosado 5% y protegerse de la luz. Se administra cada tercer d\u00eda por goteo lento. La dosis se mantiene durante una semana y si el paciente no muestra reacciones colaterales, es posible incrementarla hasta una dosis m\u00e1xima de 30 \u2013 40 mg. Para evitar los efectos colaterales es recomendable administrar analg\u00e9sicos, antihistam\u00ednicos, hidrocortisona y heparina. Adem\u00e1s deber\u00e1n valorarse pruebas de funcionamiento hep\u00e1tico y renal. El fluconazol se administra a dosis de 50 \u2013 150 mg\/d\u00eda\/VO. Los mejores resultados (en el 85% de los pacientes) se obtienen al combinar los esquemas terap\u00e9uticos de anfotericina B con fluconazol. Aun cuando las \u00fanicas lesiones est\u00e9n en piel o membranas mucosas, el tratamiento t\u00f3pico (nistatina, anfotericina B o derivados del imidazol) se combina con el tratamiento sist\u00e9mico. El itraconazol se ha empleado como profil\u00e1ctico. La 5-fluorocitosina es tambi\u00e9n un f\u00e1rmaco \u00fatil, sin embargo, en M\u00e9xico no se dispone de \u00e9l.<\/h4>\n

Control y prevenci\u00f3n<\/strong>.
Entre los pat\u00f3genos oportunistas causantes de infecciones graves,\u00a0Cryptococcus neoformans<\/em>\u00a0es uno de los agentes m\u00e1s importantes. Antes de la era VIH, la criptococosis era una enfermedad rara, pero actualmente es una de las causas m\u00e1s com\u00fanes de meningitis en pacientes con SIDA. A\u00fan cuando datos recientes indican que, con la introducci\u00f3n de terapia antirretroviral altamente activa, los casos de criptococosis han disminu\u00eddo, los pacientes con SIDA siguen considerados como poblaci\u00f3n de riesgo en la adquisici\u00f3n de la micosis, principalmente aquellos cuya cuenta linfocitaria de CD4 es menor a 50 c\u00e9lulas\/ml.
Debido a que\u00a0Cryptococcus<\/em>\u00a0<\/em>se encuentra distribu\u00eddo ampliamente en la naturaleza y que la v\u00eda de infecci\u00f3n es respiratoria, se hace dif\u00edcil poner en pr\u00e1ctica alguna estrategia de control y prevenci\u00f3n, pero tomando en cuenta que el paciente inmunosuprimido es el m\u00e1s afectado podr\u00edan tomarse algunas medidas como el evitar el contacto o la convivencia con aves (canarios, pericos australianos, palomas, otros).<\/h4>\n

 <\/p>\n

\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/section>\n

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V\u00ednculos<\/h5>\n<\/div>\n<\/div>\n
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Micolog\u00eda Criptococosis Dra. en C. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n Olivares Unidad de Micolog\u00eda, Departamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda, Facultad de Medicina, UNAM lrcastao@unam.mx Introducci\u00f3n.La criptococosis es una micosis sist\u00e9mica aguda, subaguda o cr\u00f3nica, inicialmente pulmonar causada principalmente por\u00a0Cryptococcus neoformans\u00a0(vars.\u00a0neoformans\u00a0y\u00a0grubii) y\u00a0Cryptococcus gattii. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida. Las lesiones cut\u00e1neas, \u00f3seas o […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"

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Criptococosis<\/strong><\/span><\/h2>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Dra. en C. Laura Rosio Casta\u00f1\u00f3n Olivares<\/strong><\/span>\r\nUnidad de Micolog\u00eda,<\/strong><\/span>\r\nDepartamento de Microbiolog\u00eda y Parasitolog\u00eda,<\/strong><\/span>\r\nFacultad de Medicina,<\/strong><\/span>\r\nUNAM<\/strong><\/span>\r\nlrcastao@unam.mx<\/strong><\/span><\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Introducci\u00f3n.<\/strong>\r\nLa criptococosis es una micosis sist\u00e9mica aguda, subaguda o cr\u00f3nica, inicialmente pulmonar causada principalmente por\u00a0Cryptococcus neoformans<\/em>\u00a0(vars.\u00a0neoformans<\/em>\u00a0y\u00a0grubii<\/em>) y\u00a0Cryptococcus gattii<\/em>. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida. Las lesiones cut\u00e1neas, \u00f3seas o viscerales pueden presentarse durante la diseminaci\u00f3n de la enfermedad, pero la inclusi\u00f3n del sistema nervioso central con meningitis subaguda o cr\u00f3nica es la forma m\u00e1s familiar de la micosis. Aunque el hongo tiene una amplia distribuci\u00f3n mundial y se encuentra de manera abundante en la naturaleza, solamente causa enfermedad grave en personas con resistencia inmunol\u00f3gica muy baja. En la actualidad, la incidencia de la criptococosis es paralela a la presentada por el SIDA.<\/h4>\r\n

Taxonom\u00eda.\u00a0<\/strong>\r\nReino:<\/strong> Fungi\r\nPhylum:<\/strong> Basidiomycota\r\nOrden:<\/strong> Tremellales\r\nFamilia:<\/strong> Tremellaceae\r\nG\u00e9nero:\u00a0<\/strong>Cryptococcus<\/em>\r\nEspecies:<\/strong>\u00a0<\/strong>neoformans<\/em>\u00a0var.\u00a0grubii, neoformans<\/em>\u00a0var.\u00a0neoformans,\u00a0<\/em>gattii, albidus, laurentii\u00a0<\/em>\r\nY aproximadamente, otras 35 especies m\u00e1s que continuamente se est\u00e1n reclasificando. Se han registrado casos raros provocados por\u00a0Cryptococcus albidus, C. laurentii y C. uniguttulatus<\/em>; formalmente se reconoce a\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>y\u00a0C. gattii<\/em>, como los agentes etiol\u00f3gicos de la criptococosis en mam\u00edferos.<\/h4>\r\n

Ecolog\u00eda.\u00a0<\/strong>\r\nSe ha postulado que\u00a0C. neoformans\/C. gatttii<\/em>\u00a0pueden ser hongos levaduriformes endo o ep\u00edfitos, que desarrollan una asociaci\u00f3n biotr\u00f3fica espec\u00edfica con plantas hospederas. La dispersi\u00f3n de las basidiosporas ocurre con la floraci\u00f3n de dichas plantas; las basidiosporas a\u00e9reas est\u00e1n presentes en el ambiente por per\u00edodos de tiempo cortos y son prop\u00e1gulos infecciosos para el humano y otros animales. Despu\u00e9s de su diseminaci\u00f3n, las basidiosporas pueden sintetizar material polisac\u00e1rido y convertirse en levaduras capsuladas. Los mam\u00edferos y aves que tienen alguna asociaci\u00f3n con la planta hospedera pueden pasar los criptococos a trav\u00e9s de su intestino y eliminar levaduras capsuladas en heces fecales. Los criptococos en el suelo o en detritos vegetales son eliminados del ambiente por acci\u00f3n de la intemperie, especialmente los rayos solares y microorganismos como bacterias y amibas, pero los criptococos acumulados en cobertizos pueden permanecer viables durante varios a\u00f1os, permitiendo que estos h\u00e1bitats act\u00faen como fuentes importantes para la dispersi\u00f3n de levaduras desecadas, tambi\u00e9n infecciosas.\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>var. grubii\u00a0<\/em>y var.neoformans<\/em>\u00a0se han aislado a partir de varias fuentes naturales (vegetales, frutas, jugos de frutas, madera, productos l\u00e1cteos y suelo), pero es notoria su asociaci\u00f3n con deshechos aviarios (pericos, loros, canarios) y especialmente con excrementos de palomas. Por otro lado, los aislamientos ambientales de\u00a0C. gattii\u00a0<\/em>(serotipos B y C), han establecido que esta especie tiene una asociaci\u00f3n ecol\u00f3gica estrecha con especies de \u00e1rboles de eucalipto en Australia como\u00a0Eucalyptus camaldulensis, E. tereticornis, E. rudis<\/em>\u00a0y\u00a0E. gomphocephala<\/em>, as\u00ed como\u00a0Terminalia catappa<\/em>\u00a0en Colombia y\u00a0Moquilea tomentosa<\/em>\u00a0en Brasil.<\/h4>\r\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong>.\r\nEn cuanto a frecuencia, la criptococosis se consideraba espor\u00e1dica, pero el n\u00famero de casos aument\u00f3 exponencialmente con la aparici\u00f3n del SIDA. Aunque puede presentarse en pacientes aparentemente inmunocompetentes, la afecci\u00f3n est\u00e1 \u00edntimamente ligada a personas con deficiencias en el sistema inmunitario.\r\nSe ha apreciado una estrecha relaci\u00f3n entre\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0en pacientes con SIDA y\u00a0C. gattii<\/em>\u00a0en pacientes inmunocompetentes.\r\nLa criptococosis tiene una distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica amplia. Los casos causados por\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>var.\u00a0grubii<\/em>\u00a0predominan en lugares de clima templado, principalmente en EUA (excluyendo sur de California y Hawai) y Jap\u00f3n y\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0var.\u00a0neoformans<\/em>(serotipo D) en Europa. Por otra parte, los casos provocados por\u00a0C. gattii<\/em>\u00a0provienen principalmente de \u00c1frica, Latinoam\u00e9rica, Sur de EUA (California), Australia y Canad\u00e1.<\/h4>\r\n

\u2022 Incidencia diferencial.<\/strong> No hay diferencias marcadas relacionadas a la edad, raza u ocupaci\u00f3n en la frecuencia de la criptococosis. La micosis es m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres (3:1).<\/h4>\r\n

\r\n\u2022 V\u00eda de infecci\u00f3n.<\/strong> Es a\u00e9rea, las part\u00edculas infecciosas penetran al hospedero a trav\u00e9s de la inhalaci\u00f3n. Excepcionalmente, se presentan casos cut\u00e1neos primarios, ocasionados por la entrada del agente mediante una soluci\u00f3n de continuidad.<\/h4>\r\n

Morfolog\u00eda.<\/strong>\r\n\u2014Estado anamorfo o mitosp\u00f3rico.<\/strong> La reproducci\u00f3n asexual representa el estado anam\u00f3rfico, el cual est\u00e1 caracterizado por la producci\u00f3n de c\u00e9lulas levaduriformes gemantes (prop\u00e1gulos asexuales), que t\u00edpicamente desarrollan una gran c\u00e1psula compuesta por polisac\u00e1ridos. El arreglo de los componentes capsulares determina alguno de los cuatro serotipos de la levadura: A, B, C \u00f3 D. Las levaduras son redondas (4-6 \u00b5m de di\u00e1metro) o en ocasiones ovaladas y excepcionalmente formadoras de seudomicelio. Tanto las levaduras madre, como los blastoconidios se caracterizan por la presencia de c\u00e1psula.<\/h4>\r\n

\u2014Estado Teleomorfo.<\/strong> El estado sexual del hongo est\u00e1 caracterizado por la producci\u00f3n de basidiosporas (prop\u00e1gulos sexuales).\u00a0Filobasidiella neoformans<\/em>\u00a0es el teleomorfo de\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>y\u00a0F. bacillispora<\/em>, lo es de\u00a0C. gattii<\/em>. El g\u00e9nero\u00a0Filobasidiella<\/em>\u00a0es un basidiomiceto, con dos tipos sexuales: \u00aba\u00bb y \u00abalfa\u00bb caracterizados por tener el micelio hialino, consistente en hifas dicari\u00f3ticas y un basidio alargado, portando basidiosporas s\u00e9siles y en cadena (gemaci\u00f3n bas\u00edpeta).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Cryptococcus neoformans.<\/em>\r\nLevaduras encapsuladas.\r\nImagen: CDC\/ Leanor Haley<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Cryptococcus albidus.<\/em> Imagen: L. R. Casta\u00f1\u00f3n, Facultad de Medicina, UNAM<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Factores de virulencia<\/strong>.\r\nLas caracter\u00edsticas m\u00e1s estudiadas sobre\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0son la presencia de la c\u00e1psula polisac\u00e1rida y la producci\u00f3n de melanina. El polisac\u00e1rido capsular puede: Inhibir la producci\u00f3n de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy d\u00e9biles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la c\u00e1psula del hongo y adem\u00e1s, enmascarar a los anticuerpos.\r\nLa presencia de la melanina funciona como un escudo que protege al hongo contra: anticuerpos del hospedero, agentes oxidantes y la anfotericina B. Otros par\u00e1metros que pudiesen estar relacionados con la patogenicidad de este hongo son:el tipo sexual, la bios\u00edntesis de adenina, producci\u00f3n de manitol y ureasas y presencia de miristoil-transferasas.<\/h4>\r\n

Fisiopatogenia<\/strong>.\r\nAl entrar por las v\u00edas respiratorias altas, el hongo coloniza el \u00e1rbol bronquial, y la evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminaci\u00f3n a la piel, huesos, v\u00edsceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central.\r\nGeneralmente, las lesiones pulmonares sanan espont\u00e1neamente y son asintom\u00e1ticas. La criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o m\u00ednima exposici\u00f3n y se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un granuloma subpleural encapsulado.\r\nLas lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar caracterizadas por masas de c\u00e9lulas de\u00a0C. neoformans<\/em>que debido a su crecimiento y c\u00e1psula producen desplazamiento mec\u00e1nico de tejidos del hospedero. Si las lesiones de este tipo penetran la pared de un bronquio, se descarga un gran n\u00famero de c\u00e9lulas f\u00fangicas en el esputo. Las lesiones pulmonares de criptococosis no calcifican y es probable que la mayor\u00eda de ellas sanen sin formar \u201ccriptococomas\u201d y sin dejar evidencia.\r\nEn la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como n\u00f3dulos de 1 \u2013 7 cm de di\u00e1metro, localizados cerca de la superficie pleural, del hilio o en el centro del l\u00f3bulo. En pulmones con infecci\u00f3n criptococal progresiva, las lesiones se aprecian como granulomas miliares, peque\u00f1os abscesos, o lesiones mucoides grandes y s\u00f3lidas \u00e1s l\u00f3bulos.<\/h4>\r\n

\r\nPosteriormente, el hongo se disemina por el torrente sangu\u00edneo, v\u00eda de infecci\u00f3n habitual al sistema nervioso central y de otros \u00f3rganos.<\/h4>\r\n

\r\nEn el sistema nervioso central, los datos cl\u00ednicos est\u00e1n asociados con el desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la reacci\u00f3n men\u00edngea se hace notoria en la base del cerebro y la parte dorsal del cerebelo, con membranas espesas y opacas. En el espacio subaracnoideo se presenta, de forma caracter\u00edstica, un exudado mucoide adherente semejante a peque\u00f1as \u00abburbujas de jab\u00f3n\u00bb. Quitando la membrana, en la superficie de la corteza pueden observarse m\u00faltiples y finos hoyuelos. Se aprecian focos qu\u00edsticos con masas de levaduras, predominantemente localizados en la materia gris, los cuales pueden estar en comunicaci\u00f3n con la superficie pero tambi\u00e9n pueden presentarse en la materia gris.\r\nEl mismo patr\u00f3n de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema nervioso central se da en los tejidos de cualquier \u00f3rgano afectado.<\/h4>\r\n

\r\nLa apariencia mucoide causada por criptococos es consecuencia de las numerosas c\u00e9lulas de\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0presentes y la reacci\u00f3n celular tenue. Cuando\u00a0C. neoformans\/C. gattii<\/em>\u00a0provocan una reacci\u00f3n celular marcada, las lesiones no pueden ser distinguidas histopatol\u00f3gicamente de otras enfermedades granulomatosas.\r\nDebido a la encapsulaci\u00f3n del hongo, la reacci\u00f3n de defensa del hospedero es relativamente tard\u00eda. Dependiendo del grado de desarrollo capsular, las reacciones celulares (granulomas y ocasionalmente necrosis) generalmente aparecen en infecciones avanzadas.<\/h4>\r\n

Formas cl\u00ednicas<\/strong>.\r\nPese a la ocurrencia ubicua de\u00a0Cryptococcus neoformans<\/em>, no es frecuente que se desarrolle una enfermedad cl\u00ednicamente importante en el hombre. Las manifestaciones m\u00e1s severas de la micosis y su frecuencia est\u00e1n asociadas a una seria deficiencia inmunitaria local o sist\u00e9mica del paciente. Por consiguiente, la criptococosis es m\u00e1s frecuente en personas con enfermedades como SIDA, Hodgkin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes con terapias prolongadas con esteroides.<\/h4>\r\n

\u2022 Criptococosis pulmonar.<\/strong> Generalmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan. La criptococosis pulmonar cr\u00f3nica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones cl\u00ednicas no son espec\u00edficas; los principales signos y s\u00edntomas son: tos y escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis, febr\u00edcula, malestar general y p\u00e9rdida de peso. Un estado inmunol\u00f3gico deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen \u201csilenciosamente\u201d a trav\u00e9s del torrente sangu\u00edneo a otros \u00f3rganos, principalmente hacia sistema nervioso central.<\/h4>\r\n

\u2022 Criptococosis del sistema nervioso central (SNC).<\/strong> Las manifestaciones corresponden a una meningitis (el cuadro m\u00e1s frecuente en inmunodeprimidos), meningoencefalitis o lesiones focales con cefalea intermitente. Aunque el resultado usualmente es insidioso y el curso cr\u00f3nico, el paciente puede desarrollar s\u00fabitamente v\u00e9rtigo, cefalea frontal severa, temporal o postorbital y v\u00f3mito. El curso agudo y severo puede indicar la presencia de lesiones cerebrales de r\u00e1pida diseminaci\u00f3n. Los datos cl\u00ednicos corresponden a los de una lesi\u00f3n intracraneal extensa o meningitis cerebroespinal con fiebre elevada, rigidez de nuca (moderada). Los signos y s\u00edntomas solo son aparentes en un 30% de los sujetos. El paciente puede estar irritable o ap\u00e1tico, incoherente o comatoso. Los reflejos de r\u00f3tula y tal\u00f3n pueden estar disminu\u00eddos pero algunos pacientes muestran hiperreflexia. Se puede presentar papiledema importante que requiere de frecuentes drenajes espinales para prevenir un da\u00f1o \u00f3ptico irreversible. Signos como ambliop\u00eda, diplop\u00eda, estrabismo, nistagmus, fotofobia, neurorretinitis, hemorragia retinal y atrofia del nervio \u00f3ptico pueden mostrarse. La duraci\u00f3n de la criptococosis del SNC var\u00eda de pocos meses a 15 \u2013 20 a\u00f1os, aunque el curso usual es r\u00e1pido y marcado por una deterioraci\u00f3n progresiva. En la mayor\u00eda de los casos cr\u00f3nicos, hay per\u00edodos de remisi\u00f3n y eventualmente se presenta la recurrencia a la enfermedad progresiva.\r\nLas lesiones focales por\u00a0Cryptococcus<\/em>\u00a0se manifiestan hasta en1\/5 parte de los pacientes con SIDA. Dan lugar a datos de una masa ocupativa, tales como fiebre, dolor de cabeza, convulsiones, hemiparesia y estado mental alterado.<\/h4>\r\n

\u2022 Criptococosis cut\u00e1nea.<\/strong> Cursa generalmente de forma simult\u00e1nea con una infecci\u00f3n sist\u00e9mica y precedida por una infecci\u00f3n respiratoria, pero existen casos que han sido diagnosticados sin una lesi\u00f3n pulmonar preexistente. Las lesiones cut\u00e1neas consisten en infiltraciones d\u00e9rmicas que crecen lentamente con contornos a menudo fijos, ocasionalmente fluctuantes, semejantes al eritema nodoso. Los n\u00f3dulos cut\u00e1neos ulcerativos de color rojo-azulado que aparecen posteriormente pueden presentar configuraciones muy variadas y tener aspecto acneiforme, como p\u00e1pulas y p\u00fastulas o abscesos subcut\u00e1neos con superficies irregulares y granulomatosas con ulceraci\u00f3n, presentando a menudo infiltraci\u00f3n e induraci\u00f3n. Las \u00falceras pueden ser solitarias o m\u00faltiples, en ocasiones con apariencia de carcinoma o goma.\r\nLas lesiones en las mucosas no est\u00e1n consideradas como sitios primarios de inoculaci\u00f3n, a menos que exista linfoadenopat\u00eda regional, pero es factible la diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena o extensi\u00f3n de una lesi\u00f3n cut\u00e1nea. Las lesiones mucosas oronasales son nodulares, granulomatosas o \u00falceras superficiales.<\/h4>\r\n

\u2022 Criptococosis \u00f3sea.<\/strong> Las lesiones ocurren en alrededor del 10% de los casos reportados. Se diseminan lentamente sin proliferaci\u00f3n periosteal, pero frecuentemente hay osteolisis con diseminaci\u00f3n a piel por extensi\u00f3n o seguida de una exploraci\u00f3n quir\u00fargica, con multiplicaci\u00f3n del hongo que contribuye a la secreci\u00f3n de pus.<\/h4>\r\n

\u2022 Criptococosis visceral.<\/strong> Cualquier \u00f3rgano o tejido del cuerpo es susceptible de invasi\u00f3n. Las Lesiones granulomatosas son habitualmente sintom\u00e1ticas, con parecido histol\u00f3gico a c\u00e1ncer maligno. Las lesiones del ojo incluyen papiledema, uveitis, retinitis y queratitis. La endocarditis es una manifestaci\u00f3n rara.<\/h4>\r\n

Estudios de gabinete.<\/strong>\r\n\u2014 Radiolog\u00eda tor\u00e1cica.<\/strong> Aunque las caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas de la criptococosis pulmonar son variadas, la mayor\u00eda de los autores sugieren b\u00e1sicamente tres tipos de patrones: masas, consolidaci\u00f3n de espacios a\u00e9reos y opacidades bilaterales y m\u00faltiples. Las masas pulmonares pueden presentarse como n\u00f3dulos m\u00faltiples, pero lo habitual son n\u00f3dulos solitarios t\u00edpicamente localizados en la periferia del pulm\u00f3n, de tama\u00f1o variable (de mil\u00edmetros a varios cent\u00edmetros de di\u00e1metro). De forma muy espor\u00e1dica se presenta cavitaci\u00f3n dentro de las consolidaciones. Se asocia con linfoadenopat\u00eda, que puede ser masiva. El derrame pleural no es una manifestaci\u00f3n com\u00fan. El patr\u00f3n de peque\u00f1os n\u00f3dulos bilaterales y m\u00faltiples u opacidades reticulonodulares difusas se asocia con la diseminaci\u00f3n de tipo sist\u00e9mico y son m\u00e1s frecuentes en individuos inmunocomprometidos, en los cuales se aprecian cavitaciones, adenopat\u00edas y derrame pleural.<\/h4>\r\n

\u2014 Neuroradiolog\u00eda.<\/strong> La mayor\u00eda de los pacientes con criptococosis en SNC no presentan habitualmente anormalidades en la tomograf\u00eda computada (TC); sin embargo, algunas de las im\u00e1genes observadas en TC, resonancia magn\u00e9tica (normal y con pulsos T2), han mostrado: hidrocefalia, aumento men\u00edngeo extenso, obliteraci\u00f3n del cuarto ventr\u00edculo, granuloma intraventricular, edema rodeando a la fisura de Silvio, aumento del l\u00f3bulo frontal y occipital, cuerpo calloso, cerebelo y plexo coroide. Las im\u00e1genes muestran m\u00faltiples lesiones nodulares hipodensas y\/o peque\u00f1as calcificaciones dispersas. Con menor frecuencia se observan alteraciones en los ganglios basales, t\u00e1lamo y m\u00e9dula espinal.<\/h4>\r\n

\u2014 Radiolog\u00eda m\u00fasculo-esquel\u00e9tica.<\/strong> Las lesiones son de tipo osteol\u00edtico con m\u00e1rgenes discretos con poca o ninguna reacci\u00f3n periosteal. La periosteitis es limitada.<\/h4>\r\n

\u2014 Radiolog\u00eda abdominal.<\/strong> Las im\u00e1genes, compatibles con una hepatitis son variables, corroboran la hepatomegalia y presentan ecogenicidad hep\u00e1tica disminu\u00edda. La sonograf\u00eda y TC ayudan en la identificaci\u00f3n de masas en lesiones biliares.\r\nEl urograma, puede revelar lesiones en pr\u00f3stata.<\/h4>\r\n

Diagn\u00f3stico de laboratorio.<\/strong>\r\nEl l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo es el esp\u00e9cimen en donde con mayor frecuencia se hace el diagn\u00f3stico de criptococosis; sin embargo otros productos como esputo, pus, orina, material fecal y muestras de tejido tambi\u00e9n pueden ser analizados.<\/h4>\r\n

\u2014 Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina.<\/strong> El tama\u00f1o de\u00a0C. neoformans\/C. gattii<\/em>\u00a0(4 \u2013 20 \u00b5m de di\u00e1metro) permite una f\u00e1cil observaci\u00f3n con tinci\u00f3n negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales algunas veces es confundido. Este estudio en fresco solo requiere agregar tinta china al producto patol\u00f3gico, lo que revela una clara aureola, imagen debida a la c\u00e1psula, en torno a las c\u00e9lulas de\u00a0Cryptococcus<\/em>. Muy ocasionalmente pueden observarse seudomicelios. Ante un examen directo negativo, es de gran utilidad centrifugar el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o la orina, a 3000 rpm\/10 min, reservando el sedimento para su examen al microscopio y cultivo. El esputo y el pus, pueden mezclarse con una soluci\u00f3n al 10% de hidr\u00f3xido de sodio antes del examen. En un esp\u00e9cimen apropiadamente preparado, las c\u00e9lulas del pus y desechos celulares digeridos delinean la c\u00e1psula, la cual es resistente al hidr\u00f3xido. En un fragmento de tejido macerado, sin digesti\u00f3n preliminar, la c\u00e1psula es prominente.<\/h4>\r\n

\u2014 Cultivo.\u00a0<\/strong>Cryptococcus neoformans\/C. gattii\u00a0<\/em>son f\u00e1ciles de cultivar en los medios convencionales (Sabouraud dextrosa, malta dextrosa, papa dextrosa), adicionados con cloranfenicol y sin cicloheximida. Los cultivos se mantienen a 30\u00baC y a 37\u00baC, al menos durante una semana. El cultivo levaduriforme es inicialmente blanco, pero posteriormente se torna beige y marr\u00f3n-amarillo. Si las levaduras poseen grandes c\u00e1psulas, esto se ver\u00e1 reflejado en la presentaci\u00f3n de una morfolog\u00eda colonial de aspecto brillante, mucoide y escurrente; por el contrario, si el material capsular es escaso, la morfolog\u00eda macrosc\u00f3pica se traducir\u00e1 en colonias secas y opacas. El medio de N\u00edger (Staib agar), es aconsejable como primocultivo, sobre todo en los casos del aislamiento del hongo a partir de espec\u00edmenes muy contaminados, como esputo o materia fecal. En este medio, las colonias de\u00a0C. neoformans\u00a0<\/em>crecen de color marr\u00f3n obscuro, distinguibles de otras levaduras como\u00a0Candida<\/em>\u00a0spp,\u00a0Trichosporon<\/em>\u00a0spp o\u00a0Rhodotorula\u00a0<\/em>spp.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Cryptococcus neoformans.<\/em>\r\nCultivo agar dextrosa Sabouraud. I\r\nmagen: L. R. Casta\u00f1\u00f3n, UNAM<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Cryptococcus neoformans<\/em>.\r\nDerecha: Ureasa +.\r\nImagen: E. S\u00e1nchez Paredes, UNAM<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Bioqu\u00edmica.<\/strong>\u00a0<\/strong>C. neoformans\/C. gattii<\/em>, comparten con el resto de los miembros del g\u00e9nero, las siguientes caracter\u00edsticas: son levaduras ureasa positivos, no reductores de nitratos a nitritos, no fermentadores de az\u00facares, pero son las \u00fanicas especies que crecen bien a 37\u00baC y manifiestan la presencia de laccasas (productoras de melanina) cuando crecen sobre sustratos que contienen compuestos polifen\u00f3licos como el agar N\u00edger o el agar-DOPA.\u00a0C. neoformans<\/em>\u00a0se diferencia con facilidad de\u00a0C. gattii<\/em>\u00a0pues en agar CGB es sensible a la L-canavanina y no utiliza la glicina como \u00fanica fuente de carbono y nitr\u00f3geno, asimila la D-prolina y sus ureasas son resistentes a la acci\u00f3n del EDTA;\u00a0C. gattii<\/em>\u00a0presenta las propiedades inversas.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Crecimiento en agar N\u00edger a 25\u00b0C. Se observa producci\u00f3n de pigmento mel\u00e1nico que da un color marr\u00f3n obscuro a las colonias de C. gattii y C. neoformans<\/em>. Imagen: E. Baz\u00e1n-Mora, UNAM.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Crecimiento en agar CGB (canavanina-glicina-azul de bromotimol), \u00fatil para diferenciar a los agentes etiol\u00f3gicos de la criptococosis: C. neoformans<\/em> (Cn) y C. gattii (<\/em>Cg). Imagen: LR Casta\u00f1\u00f3n-Olivares, UNAM.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Serolog\u00eda.<\/strong> Las pruebas tradicionales, tales como la identificaci\u00f3n de anticuerpos fluorescentes, hemaglutinantes y fijadores del complemento, han sido poco satisfactorias debido a que la producci\u00f3n de anticuerpos es muy d\u00e9bil; en cambio, el polisac\u00e1rido capsular es demostrable en los productos patol\u00f3gicos (especialmente en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, suero y orina) durante fases activas de la micosis. Por lo anterior, la prueba de aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex sensibilizado con anticuerpos anti-Cryptococcus<\/em>, es la prueba diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n, debido a su alta sensibilidad y especificidad para reconocer al ant\u00edgeno polisac\u00e1rido. La prueba de aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex tambi\u00e9n se correlaciona con los ascensos y descensos de los t\u00edtulos de anticuerpos durante el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.\r\nLa prueba de aglutinaci\u00f3n con l\u00e1tex es \u00fatil para efectuar el diagn\u00f3stico, e identifica a los diferentes serotipos (A, B, C y D) que conforman al complejo\u00a0C. neoformans\/C.gattii<\/em>.<\/h4>\r\n

Pruebas de identificaci\u00f3n.<\/strong>\r\nEn el a\u00f1o 2007 fue formado el Grupo de Trabajo Genotyping of\u00a0Cryptococcus neoformans\u00a0<\/em>and\u00a0C. gattii<\/em>, bajo el cobijo de la International Society of Human and Animal Mycology. El grupo seleccion\u00f3 la Tipificaci\u00f3n por Secuencias Multi-locus (MLST por sus siglas en ingl\u00e9s), por su poder discriminatorio y reproducibilidad, para genotipificar mundialmente cualquier aislado de\u00a0C. neoformans\/C. gattii<\/em>. El consenso del esquema MLST es usar siete\u00a0loci\u00a0<\/em>gen\u00e9ticamente diferentes que incluyen los genes estructurales de c\u00e1psula, laccasas, super\u00f3xido dismutasas y pirofosforilasas: CAP59, GPD1, LAC1, PLB1, SOD1, URA5 y la regi\u00f3n IGS1. La informaci\u00f3n acerca del tipo de alelos y secuencias est\u00e1 accesible en: http:\/\/www.mlst.net\/.<\/h4>\r\n

Histopatolog\u00eda.<\/strong>\r\nEn general, la criptococosis est\u00e1 caracterizada por la falta de reacci\u00f3n histol\u00f3gica. Las lesiones por criptococos pueden presentar un cuadro de granuloma histioc\u00edtico puro. Grandes histiocitos mono o multinucleados se apoyan en un delicado estroma. Varios campos microsc\u00f3picos pueden observarse con solo este tipo de c\u00e9lula inflamatoria, aunque ocasionalmente se aprecian algunos linfocitos. En secciones te\u00f1idas con hematoxilina-eosina, las c\u00e9lulas f\u00fangicas aparecen de color azul p\u00e1lido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esf\u00e9ricos sin estructuras internas visibles o mal definidas. El tama\u00f1o de las c\u00e9lulas var\u00eda. El di\u00e1metro de la mayor\u00eda de ellas, sin incluir la c\u00e1psula, oscila entre 4 \u2013 10 \u00b5m. En lesiones activas, c\u00e9lulas gemantes son encontradas sin dificultad. En lesiones viejas o aquellas con importante reacci\u00f3n celular y pocas c\u00e9lulas f\u00fangicas, la gemaci\u00f3n es dif\u00edcil de demostrar. Cuando la gemaci\u00f3n es extremadamente activa pueden presentarse seudohifas.<\/h4>\r\n

La criptococosis est\u00e1 caracterizada por la falta de reacci\u00f3n histol\u00f3gica; el hongo se multiplica en abundancia en histiocitos. La necrosis no es caracter\u00edstica pero se ha reportado en n\u00f3dulos pulmonares fibrocaseosos y de manera ocasional en las gl\u00e1ndulas adrenales, probablemente como resultado de una proliferaci\u00f3n semejante a un tumor. La identificaci\u00f3n de\u00a0C. neoformans\/C. gattii\u00a0<\/em>en la caracter\u00edstica lesi\u00f3n mixomatosa, puede ser satisfactoria con la tinci\u00f3n de hematoxilina-eosina, en donde las c\u00e9lulas f\u00fangicas aparecen de color azul p\u00e1lido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esf\u00e9ricos sin estructuras internas visibles o mal definidas. Pero la morfolog\u00eda se estudia m\u00e1s adecuadamente con tinciones f\u00fangicas espec\u00edficas: los preparados histol\u00f3gicos del material de biopsia se ti\u00f1en con PAS, con la cual las c\u00e9lulas f\u00fangicas adquieren aspecto rojo; con la t\u00e9cnica de Grocott-Gomori las c\u00e9lulas de\u00a0Cryptococcus<\/em>\u00a0se observan negras y para identificar c\u00e1psula, se recomienda la t\u00e9cnica de mucicarm\u00edn de Mayer.<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Examen directo con tinta china. Se aprecian la c\u00e1psula y gemaci\u00f3n de las levaduras. Im\u00e1genes: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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Tejido te\u00f1ido con hematoxilina-eosina con las levaduras redondas y ovoides y c\u00e1psulas que se manifiestan como \u00e1reas no te\u00f1idas. Im\u00e1genes: Dr. Luis Javier M\u00e9ndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.<\/figcaption><\/figure>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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Tratamiento<\/strong>.\r\nDe manera general la criptococosis pulmonar y la curaci\u00f3n o escisi\u00f3n de las lesiones d\u00e9rmicas sin una recurrencia subsecuente, tienen buen pron\u00f3stico. Por el contrario, la diseminaci\u00f3n de la criptococosis visceral y cerebro-men\u00edngea tiene un pron\u00f3stico pobre. La criptococosis del sistema nervioso central es una enfermedad fatal si no es tratada. La criptococosis cr\u00f3nica de curso letal est\u00e1 marcada por intervalos de remisi\u00f3n y exacerbaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n de la terapia es dif\u00edcil e incierta.\r\nActualmente, la anfotericina B y el fluconazol son las \u00fanicas drogas disponibles con eficacia probada. Est\u00e1n indicadas en todos los pacientes con criptococosis del sistema nervioso central y sitios de diseminaci\u00f3n. La anfotericina B debe ser administrada intravenosamente a dosis que van de 0.25 a 0.75 mg\/kg de peso. El medicamento debe ser disuelto en suero glucosado 5% y protegerse de la luz. Se administra cada tercer d\u00eda por goteo lento. La dosis se mantiene durante una semana y si el paciente no muestra reacciones colaterales, es posible incrementarla hasta una dosis m\u00e1xima de 30 \u2013 40 mg. Para evitar los efectos colaterales es recomendable administrar analg\u00e9sicos, antihistam\u00ednicos, hidrocortisona y heparina. Adem\u00e1s deber\u00e1n valorarse pruebas de funcionamiento hep\u00e1tico y renal. El fluconazol se administra a dosis de 50 \u2013 150 mg\/d\u00eda\/VO. Los mejores resultados (en el 85% de los pacientes) se obtienen al combinar los esquemas terap\u00e9uticos de anfotericina B con fluconazol. Aun cuando las \u00fanicas lesiones est\u00e9n en piel o membranas mucosas, el tratamiento t\u00f3pico (nistatina, anfotericina B o derivados del imidazol) se combina con el tratamiento sist\u00e9mico. El itraconazol se ha empleado como profil\u00e1ctico. La 5-fluorocitosina es tambi\u00e9n un f\u00e1rmaco \u00fatil, sin embargo, en M\u00e9xico no se dispone de \u00e9l.<\/h4>\r\n

Control y prevenci\u00f3n<\/strong>.\r\nEntre los pat\u00f3genos oportunistas causantes de infecciones graves,\u00a0Cryptococcus neoformans<\/em>\u00a0es uno de los agentes m\u00e1s importantes. Antes de la era VIH, la criptococosis era una enfermedad rara, pero actualmente es una de las causas m\u00e1s com\u00fanes de meningitis en pacientes con SIDA. A\u00fan cuando datos recientes indican que, con la introducci\u00f3n de terapia antirretroviral altamente activa, los casos de criptococosis han disminu\u00eddo, los pacientes con SIDA siguen considerados como poblaci\u00f3n de riesgo en la adquisici\u00f3n de la micosis, principalmente aquellos cuya cuenta linfocitaria de CD4 es menor a 50 c\u00e9lulas\/ml.\r\nDebido a que\u00a0Cryptococcus<\/em>\u00a0<\/em>se encuentra distribu\u00eddo ampliamente en la naturaleza y que la v\u00eda de infecci\u00f3n es respiratoria, se hace dif\u00edcil poner en pr\u00e1ctica alguna estrategia de control y prevenci\u00f3n, pero tomando en cuenta que el paciente inmunosuprimido es el m\u00e1s afectado podr\u00edan tomarse algunas medidas como el evitar el contacto o la convivencia con aves (canarios, pericos australianos, palomas, otros).<\/h4>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n<\/section>
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V\u00ednculos<\/h5>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n
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\r\n\r\n\u2013 Williamson PR, Jarvis JN, Panackal AA, Fisher MC, Molloy SF, Loyse A, Harrison TS.\u00a0Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy<\/a>. Nature Reviews Neurology, 2017;13:13\u201324. doi:10.1038\/nrneurol.2016.167 (Resumen).\r\n\u2013 Du L, Yang Y, Gu J, Chen J, Liao W, Zhu Y.\u00a0Systemic Review of Published Reports on Primary Cutaneous Cryptococcosis in Immunocompetent Patients<\/a>. Mycopathologia. 2015 Aug;180(1-2):19-25. doi: 10.1007\/s11046-015-9880-7.\r\n\u2013 Chang CC, Sorrell TC, Chen SC.\u00a0Pulmonary Cryptococcosis<\/a>. Semin Respir Crit Care Med. 2015 Oct;36(5):681-91. doi: 10.1055\/s-0035-1562895.\r\n\u2013 Henao-Mart\u00ednez AF, Beckham JD.\u00a0Cryptococcosis in solid organ transplant recipients<\/a>. 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